Diabète ; CLASSIFICATION ET PRESENTATION CLINIQUE
Tout savoir sur le diabète; la Glycémie; l'insuline; l'Hémoglobine glycosylée ...
Résumé:
CLASSIFICATION
DIAGNOSTIC ET
PRESENTATION CLINIQUE
Type 1 Diabète
Type 2 Diabète
PRÉSENTATIONS
Zone de glycémie de
l'aliment de référence
Analogues de
méglitinide
Diabète ; DIAGNOSTIC ET PRESENTATION CLINIQUE ;CLASSIFICATION
du Diabète ;Type 1 Diabète ;Type 2 Diabète ;PRÉSENTATIONS Diabète ;Zone de glycémie de l'aliment de référence :
Analogues de méglitinide
Diabète de type 1
La sévérité de la carence en insuline et l'acuité avec laquelle l'état
catabolique se développe déterminent l'intensité des troubles métaboliques. Une
carence absolue en insuline entraîne une accumulation excessive de glucose et
d'acides gras circulants, avec pour conséquence une hyperosmolalité et une
hypercétonémie. La perte de poids malgré un appétit normal ou accru est une
caractéristique courante du diabète de type 1 lorsqu'il se développe de manière
subaiguë sur une période de plusieurs semaines. La perte de poids est
initialement due à l'épuisement des réserves d'eau, de glycogène et de
triglycérides. La perte de poids chronique due à la réduction de la masse
musculaire se produit lorsque les acides aminés sont détournés pour former des
corps de glucose et de cétone. L'augmentation de la miction est une conséquence
de la diurèse osmotique secondaire à une hyperglycémie soutenue. La soif est
une conséquence de l'état hyperosmolaire, tout comme la vision floue, qui se
développe souvent lorsque le cristallin et la rétine sont exposés à des fluides
hyperosmolaires. Une diminution du volume plasmatique produit des
étourdissements et une faiblesse dus à une hypotension orthostatique en
position assise ou debout. La perte totale de potassium corporel et le
catabolisme général des protéines musculaires contribuent à la faiblesse.
L'acidocétose survient lorsque la carence en insuline est sévère et
d'apparition aiguë. Il exacerbe la déshydratation et l'hyperosmolalité en
produisant de l'anorexie, des nausées et des vomissements, interférant ainsi
avec le remplacement de la salive. Lorsque l'osmolalité plasmatique dépasse 330
mosm/kg, une altération de la conscience s'ensuit. Avec la progression de
l'acidose jusqu'à un pH de 7,1 ou moins, une respiration profonde avec un
rythme ventilatoire rapide (respiration de Kussmaul) se produit et évolue vers
un collapsus circulatoire sévère avec un pH de 7,0 ou moins (5a).
Diabète de type 2
De nombreux patients atteints de diabète de type 2 présentent une
hyperglycémie d'apparition insidieuse et peuvent être relativement
asymptomatiques au départ. Ceci est particulièrement vrai chez les patients
obèses, dont le diabète ne peut être détecté qu'après avoir noté une glycosurie
ou une hyperglycémie lors d'études de routine en laboratoire. Les symptômes
classiques de polyurie, soif, vision floue récurrente, paresthésies et fatigue
sont des manifestations d'hyperglycémie et de diurèse osmotique et sont donc
présents tardivement dans l'évolution de la maladie. Les infections cutanées
chroniques sont fréquentes. Le prurit généralisé et les symptômes de la
vaginite sont fréquemment les premières plaintes des femmes atteintes de
diabète de type 2. Le diabète doit être suspecté chez les femmes atteintes de
vulvovaginite chronique à candidose ainsi que chez celles qui ont accouché de
gros nourrissons (4,1 kg) ou qui ont eu un hydramnios, une pré-éclampsie ou des
pertes fœtales inexpliquées. Parfois, un homme souffrant de diabète non
diagnostiqué auparavant peut présenter une impuissance (5b).
SURVEILLANCE DE LA GLYCÉMIE EN LABORATOIRE ET À DOMICILE
Test de glycémie
Le plasma ou le sérum veineux a l'avantage par rapport au sang total de
fournir des valeurs de glucose qui sont indépendantes de l'hématocrite et
reflètent les niveaux dans les espaces interstitiels. Pour ces raisons et parce
que le plasma et le sérum se prêtent à des procédures analytiques automatisées,
ils sont utilisés dans la plupart des laboratoires. La concentration de glucose
est de 10 à 15 % plus élevée dans le plasma ou le sérum que dans le sang total
car les composants structurels des cellules sanguines sont absents. Les
déterminations de la glycémie totale sont rarement utilisées dans les
laboratoires cliniques mais ont été utilisées par les patients diabétiques lors
de l'autosurveillance de la glycémie capillaire, une technique largement acceptée
et recommandée aujourd'hui pour la gestion du diabète sucré. Récemment,
cependant, de nombreux nouveaux réflectomètres ont été modifiés pour
enregistrer directement le glucose sérique plutôt que pour calculer les
concentrations de glucose dans le sang total.
Échantillons de sang veineux
Les méthodes de laboratoire régulièrement utilisées pour déterminer le
glucose plasmatique font appel à des méthodes enzymatiques (telles que la
glucose oxydase ou l'hexokinase), des méthodes colorimétriques (telles qu'une toluidine)
ou des méthodes automatisées. Les méthodes automatisées utilisent la réduction
des composés de cuivre ou de fer en réduisant les sucres dans le sérum dialysé.
Ils sont pratiques mais ne sont pas spécifiques du glucose, car ils réagissent
avec d'autres substances réductrices (qui sont élevées dans l'azotémie ou avec
un apport élevé en acide ascorbique). Les échantillons doivent être prélevés
dans des tubes contenant du fluorure de sodium, ce qui empêche la glycolyse
dans l'échantillon de sang qui abaisserait artificiellement le niveau de
glucose mesuré. Si de tels tubes ne sont pas disponibles, les échantillons
doivent être centrifugés dans les 30 minutes suivant le prélèvement et le
plasma ou le sérum doit être conservé à 4 °C.
Échantillons de sang capillaire
Plusieurs méthodes basées sur des bandelettes (glucose oxydase) à utiliser
avec des réflectomètres portables à piles qui donnent une lecture numérique
sont maintenant disponibles. Les réflectomètres de première génération nécessitaient
une synchronisation précise de la part de l'opérateur ainsi qu'une élimination
minutieuse de toutes les traces de sang de la bandelette avant la lecture de la
couleur. Les dispositifs de deuxième génération ont éliminé ces deux sources
potentielles d'erreur technique en fournissant une synchronisation automatique
et en permettant la quantification sans prélèvement de sang. Le temps requis
pour les mesures de glucose par ces lecteurs varie de 12 secondes à 45 secondes
et aussi peu que 2 à 5 ml de sang sont nécessaires pour l'analyse par la
plupart des lecteurs. Pour surveiller leur propre glycémie, les patients
doivent se piquer les doigts avec une lancette de calibre 21, une procédure qui
peut être facilitée par un petit dispositif de déclenchement en plastique. Les
dispositifs de troisième génération sont actuellement au stade de développement
et représentent une méthode non invasive reposant sur des spectres d'absorption
infrarouge, qui permettent de quantifier la glycémie circulant à travers les
lits capillaires du doigt ou du lobe de l'oreille. Les modèles pilotes actuels
sont relativement volumineux et coûteux, mais ils semblent précis et ont le
grand avantage d'éliminer les piqûres douloureuses aux doigts (8, 9).
Test de cétonurie / cétonémie
Des produits commerciaux sont disponibles pour tester la présence de
cétones dans l'urine. La plupart des bandelettes utilisent une réaction
nitroprussiate qui ne mesure que l'acétone et l'acétoacétate. Bien que ces
tests ne détectent pas l'acide b-hydroxybutyrique, dépourvu de groupe cétone,
l'estimation semi-quantitative des autres corps cétoniques est néanmoins
généralement adéquate pour l'évaluation clinique de la cétonurie. D'autres
conditions que l'acidocétose diabétique peuvent provoquer l'apparition de corps
cétoniques dans l'urine; ceux-ci incluent la famine, les régimes riches en
graisses, l'acidocétose alcoolique, la fièvre et d'autres conditions dans
lesquelles les besoins métaboliques sont augmentés. Les mesures des cétones
sériques, à l'aide de la technologie à base de bandelettes, sont également
désormais disponibles.
Hémoglobine glycosylée
La glycohémoglobine (GHb) est produite par une réaction céto-amine entre le
glucose et l'acide aminé amino-terminal des deux chaînes bêta de la molécule d'hémoglobine.
La forme principale de glycohémoglobine (Hb A 1C), qui ne
représente normalement que 4 à 6 % de l'hémoglobine totale, est anormalement
élevée chez les diabétiques. La glycosylation de l'hémoglobine dépend de la
concentration de glucose dans le sang. La réaction n'est pas réversible, de
sorte que la demi-vie de l'hémoglobine glycosylée est liée à la durée de vie
des globules rouges (qui circulent normalement jusqu'à 120 jours). La
glycohémoglobine reflète généralement l'état de la glycémie au cours des 8 à 12
semaines précédentes, fournissant ainsi une méthode d'évaluation du contrôle du
diabète chronique (10).
PRISE EN CHARGE DU DIABÈTE
Étant donné que le diabète est un trouble qui affecte de multiples organes
du corps entraînant une morbidité et une mortalité, il nécessite une approche
multidisciplinaire impliquant des diététiciens, des
endocrinologues/diabétologues, des cardiologues, des néphrologues, des
ophtalmologistes, des podologues, etc.
Les mesures non pharmacologiques, notamment le régime alimentaire,
l'exercice et la réduction du stress, sont aussi importantes que les
interventions pharmacologiques pour la gestion du diabète.
Thérapie nutritionnelle médicale (MNT)
Une bonne alimentation reste un élément fondamental de la thérapie chez
tous les patients diabétiques. Cependant, dans plus de la moitié des cas, les
diabétiques ne suivent pas leur régime alimentaire en raison d'une complexité
inutile des instructions diététiques et d'une mauvaise compréhension des
objectifs du contrôle alimentaire par le patient et le médecin.Récemment, le
Conseil indien de la recherche médicale a publié des directives similaires. aux
directives largement pratiquées sur le TMN données par l'American Diabetes
Association. Pour les personnes atteintes de diabète de type 2, les
recommandations pour la distribution calorique des principes immédiats sont les
suivantes : 55 à 60 % d'énergie à partir des glucides, 10 à 15 %
à partir de protéines et 20 à 25 % à partir de graisses. Il est conseillé
aux patients de limiter leur apport en glucides en évitant les aliments
raffinés, le miel, le jaggery, le sucre, les sucreries, etc. Cette manœuvre est
également indiquée chez les patients atteints de diabète de type 1 sous régime
insulinique intensif chez lesquels un contrôle quasi-normoglycémique est moins
réalisable avec des régimes riches en glucides. Pour les deux types de diabète,
l'apport en cholestérol doit être limité à 300 mg par jour et les graisses
saturées comme le ghee et le beurre ne doivent pas dépasser moins de 7 % des
calories totales. L'apport restant de graisses doit se présenter sous la forme
de quantités égales de graisses polyinsaturées (sources contenant des acides
gras n- 6 et n- 3) et de graisses
monoinsaturées. L'acide stéarique est l'acide gras saturé le moins
cholestérologène, car il est rapidement converti en acide oléique contrairement
à l'acide palmitique (présent dans les graisses animales ainsi que dans l'huile
de coco), qui est un substrat majeur pour la formation de cholestérol. Les
huiles contenant de l'acide linoléique ( n -6) telles que
l'arachide, le sésame et le son de riz doivent être utilisées avec des huiles
contenant un acide linolénique ( n -3) telles que le soja et
la moutarde. Le rapport optimal d'acides gras polyinsaturés n-6:n-3 dans
l'alimentation devrait être de 5-10:1 (6).
Fibres alimentaires. Le régime indien traditionnel est riche en fibres car
il contient des céréales complètes (ragi, jowhar, orge, avoine, etc.), des
légumineuses entières, du soja, des légumes à feuilles vertes et des graines de
fenugrec. Les fibres insolubles telles que la cellulose ou l'hémicellulose, que
l'on trouve dans le son, ont tendance à augmenter le temps de transit
intestinal et peuvent avoir des effets bénéfiques sur la fonction colique. En
revanche, les fibres solubles telles que les gommes et les pectines, que l'on
trouve dans les haricots, la farine d'avoine ou la peau de pomme, ont tendance
à diminuer le transit gastrique et intestinal de sorte que l'absorption du
glucose est plus lente et l'hyperglycémie est diminuée. Une teneur élevée en
fibres solubles dans l'alimentation peut également avoir un effet favorable sur
le taux de cholestérol sanguin.
Par rapport au pain blanc d'indice 100, l'IG moyen de certains aliments est
: pomme de terre au four, 135 ; sucre de table (saccharose), 86 ; haricots
rouges, 54 ; crème glacée, 52 ; et lentilles, 43.
Édulcorants artificiels : l'édulcorant non nutritif saccharine est
largement utilisé comme substitut du sucre et continue d'être disponible dans
certains aliments et boissons malgré les récents avertissements concernant sa
cancérogénicité potentielle à long terme pour la vessie. L'aspartame peut
s'avérer être l'édulcorant le plus sûr pour les diabétiques (180 fois plus
sucré que le saccharose). Une limitation majeure est sa labialité thermique,
qui exclut son utilisation en pâtisserie ou en cuisine. Ceux-ci doivent être
utilisés avec modération.
Fruits : Les fruits (entiers) sont recommandés avec modération (1-2 portions),
cependant, les fruits et jus de fruits très sucrés peuvent être évités.
Alcool : il est préférable d'éviter la consommation d'alcool et, s'il est
utilisé, doit être modéré car il peut aggraver la dyslipidémie, la neuropathie
et le contrôle glycémique.
Sel commun : jusqu'à 6 g/jour de est autorisé. Restreindre les
cornichons, le papad, le chatni et les aliments transformés salés.
Tabac : Le tabagisme et l'usage du tabac sous quelque forme que ce soit
devraient être interdits.
Activité physique : Dans le diabète de type 2, un programme vigoureux
d'exercices visant à réduire le poids et son maintien par une supervision
étroite du programme d'exercices et du comptage des calories est au cœur de la
prise en charge. La quantité totale de calories prescrites doit tenir compte du
poids corporel idéal du patient, de son mode de vie et de son niveau
d'activité. Le programme d'exercices est individualisé en fonction de la
capacité, des besoins, de l'aptitude et des handicaps. Tous les diabétiques
doivent porter une carte I et un glucide à action rapide pour minimiser les
problèmes dus à l'hypoglycémie induite par l'exercice. La meilleure forme
d'exercice est une augmentation progressive des exercices d'aérobie. Avant un
programme d'exercices, tous les diabétiques doivent être évalués en détail pour
exclure toute contre-indication comme la coronaropathie, la rétinopathie
diabétique proliférante, la neuropathie autonome, etc. Certains programmes
d'exercices sur mesure peuvent être prescrits à ces patients. La marche rapide
pendant 30 à 60 minutes ou l'équivalent doit être appliquée régulièrement. Le
yoga, un système indien traditionnel reconnu internationalement pour ses
capacités d'adaptation au stress, est bénéfique pour le diabète, comme l'ont
démontré certaines études. Certains aspects du yoga sont les asanas (impliquant
des postures), le pranayama (impliquant la respiration), le dhayana
(méditation) et le bhavana (visualisation) et doivent être appris sous la
direction d'un expert (13).
Gestion du stress : le diabète étant une situation stressante dans la
vie d'un individu, un plan de traitement holistique devrait inclure une
modification positive du comportement, un mode de vie sain, un soutien
familial, l'acquisition de compétences d'adaptation et des conseils périodiques
(14).
Thérapie pharmacologique
Agents oraux pour le traitement de l'hyperglycémie
Les médicaments pour le traitement du diabète de type 2 se répartissent en
trois catégories (15). Premièrement, il y a les médicaments qui stimulent
principalement la sécrétion d'insuline (sécrétagogues d'insuline).
Deuxièmement, il existe des médicaments qui sensibilisent les tissus
(principalement le foie et le tissu adipeux) à l'action de l'insuline
(sensibilisateurs à l'insuline). Troisièmement, il existe des médicaments qui
affectent principalement l'absorption du glucose en retardant la digestion
enzymatique des glucides complexes (tableau 3).
Sécrétogogues d'insuline
Ce groupe de médicaments contient un noyau d'acide sulfonique-urée qui peut
être modifié par des substitutions chimiques pour produire des agents qui ont
des actions qualitatives similaires mais qui diffèrent largement par leur
puissance. Les mécanismes d'action proposés des sulfonylurées comprennent : (l)
l'augmentation de la libération d'insuline par les cellules pancréatiquesb et
(2) la potentialisation de l'action de l'insuline sur ses cellules cibles.
Des récepteurs spécifiques, constitués de deux protéines, l'une qui se lie
à la sulfonylurée (SUR) et l'autre qui est un canal potassique sensible à l'ATP
(Kir6.2), sont présents à la surface des cellules b pancréatiques qui se lient
à la sulfonylurée. Il a été démontré que l'activation de ces récepteurs ferme
les canaux potassiques, entraînant une dépolarisation de la cellule b. Cet état
dépolarisé permet au calcium de pénétrer dans la cellule et favorise activement
la libération d'insuline.
Les sulfonylurées ne sont pas indiquées dans le diabète de type 1 à
tendance cétose, car ces médicaments nécessitent des cellules B pancréatiques
fonctionnelles pour produire leur effet sur la glycémie. De plus, les essais
cliniques ne montrent aucun avantage de l'utilisation des sulfonylurées en
complément de l'insulinothérapie substitutive chez les patients diabétiques de
type 1. Les sulfonylurées semblent les plus appropriées pour une utilisation
chez les patients non obèses atteints de diabète de type 2 dont l'hyperglycémie
n'a pas répondu au traitement diététique. Chez les patients obèses atteints de
diabète léger et d'insensibilité périphérique légère à modérée aux niveaux
d'insuline circulante, l'accent principal doit être mis sur la réduction de
poids. Lorsque l'hyperglycémie chez les diabétiques obèses a été plus sévère,
entraînant une altération de la fonction des cellules B pancréatiques, les
sulfonylurées peuvent améliorer le contrôle glycémique jusqu'à ce que des
mesures concomitantes telles que le régime alimentaire, l'exercice et la
réduction de poids puissent maintenir l'amélioration sans avoir besoin de
médicaments par voie orale. Le tableau 3 recense diverses sulfonylurées ainsi
que leurs caractéristiques.
Les sulfonylurées de la génération précédente, comme le glibenclamide et le
chlorpopamide, ont une longue durée d'action et une forte probabilité d'induire
une hypoglycémie. Les agents comme le glipizide et le gliclazide nécessitent un
dosage plus fréquent (2 à 3 fois par jour) en raison d'une courte durée
d'action. Le glimépéride, la sulfonylurée de nouvelle génération, est
administré une fois par jour en monothérapie ou en association avec d'autres
agents oraux ou de l'insuline en une dose quotidienne unique de 1 mg/j (la dose
maximale est de 4 mg) (16). Il a une longue durée d'effet avec une demi-vie de
5 heures, permettant une administration une fois par jour, ce qui améliore
l'observance. Il est complètement métabolisé par le foie en produits
métaboliques relativement inactifs et est considéré comme favorable au cœur.
Des formulations garantissant un profil d'activité sur 24 heures sont
également disponibles pour le glipizide et le gliclazide. Le pouvoir
hypoglycémiant des diverses sulfonylurées est assez similaire. Il est donc
important de souligner que si la dose maximale d'un sulfamide hypoglycémiant
n'entraîne pas d'eulgycémie, il est extrêmement improbable que le passage à un
autre sulfamide hypoglycémiant apporte de meilleurs résultats. En outre, pour
chaque sulfonylurée, la baisse de la glycémie pour chaque incrément d'unité de
la dose est mieux observée jusqu'à ce que la dose demi-maximale du médicament
soit atteinte. Une fois la moitié de la dose maximale atteinte, une
augmentation supplémentaire de la dose entraîne une baisse plus faible de la
glycémie.
Un domaine de controverse a été les effets cardiovasculaires possibles des
sulfonylurées parce que le canal K+ sensible à l'ATP, qui est sensible à
l'action des sulfonylurées, est omniprésent dans sa distribution. Alors que
certaines études in vitro, des expérimentations animales et des études humaines
à court terme ont suggéré que les sulfonylurées antérieures comme le
glibenclamide et le tolbutamide peuvent avoir des effets cardiovasculaires
indésirables, aucun des essais à plus grande échelle utilisant des
sulfonylurées n'a fourni de preuves épidémiologiques d'un risque
cardiovasculaire excessif ou de décès. La principale préoccupation pour les
sulfonylurées, en tant que groupe, est la probabilité de provoquer une
hypoglycémie et la tendance à provoquer une prise de poids. Étant donné que la
plupart des sulfonylurées sont métabolisées dans le foie et excrétées par les
reins, leur utilisation est interdite en cas de dysfonctionnement hépatique et
d'insuffisance rénale.
Méglitinides
Le répaglinide et le natéglinide sont similaires aux sulfonylurées dans
leur mécanisme d'action mais n'ont pas la fraction acide sulfonique-urée.
Ceux-ci sont rapidement absorbés, subissent un métabolisme complet dans le foie
en produits biliaires inactifs. Pour le répaglinide, la dose initiale est de
0,5 mg trois fois par jour 15 minutes avant chaque repas (max. 16 mg/jour),
tandis que celle du natéglinide est de 60 mg trois fois par jour. Le médicament
peut être utile pour l'hyperglycémie postprandiale, les personnes âgées et chez
les patients atteints d'insuffisance rénale. La courte durée de leur action les
rend également utiles et moins susceptibles de provoquer une hypoglycémie chez
les patients qui ont un horaire quotidien irrégulier avec une probabilité de
longs intervalles entre les repas (17).
Sensibilisants à l'action de l'insuline
Biguanides
Contrairement aux sulfonylurées, les biguanides ne nécessitent pas de
cellules B pancréatiques fonctionnelles pour réduire l'hyperglycémie.
L'utilisation de la phenformine a été arrêtée en raison de son association avec
le développement d'une acidose lactique chez les patients présentant une
maladie hépatique ou rénale coexistante. La metformine (chlorhydrate de
1,1-diméthylbiguanide) a été introduite en France en 1957 en tant qu'agent oral
pour le traitement du diabète de type 2, seul ou en association avec des
sulfonylurées. Il a reçu l'approbation de la FDA en 1995 pour une utilisation
aux États-Unis, mais est utilisé dans la plupart des pays, y compris l'Inde,
depuis plus de 4 décennies. On rapporte que la metformine est moins susceptible
de produire une acidose lactique et a généralement remplacé la phenformine dans
le traitement des diabétiques. Le mécanisme d'action exact de la metformine
reste incertain, mais elle peut réduire la néoglucogenèse hépatique, ralentir
l'absorption gastro-intestinale du glucose et augmenter l'absorption par le
muscle squelettique. Il réduit à la fois la glycémie à jeun et le degré
d'hyperglycémie postprandiale chez les patients atteints de diabète de type 2
mais pas chez les sujets normaux. La metformine a une demi-vie de 1,5 à 3
heures. Elle peut être utilisée en monothérapie, en complément d'un régime, des
sulfonylurées, des thiazolidinediones ou de l'insuline notamment chez les
sujets obèses et dyslipidémiques (18). La metformine est relativement
contre-indiquée chez les patients présentant une insuffisance
cardiorespiratoire, une insuffisance rénale, tout état susceptible d'être
associé à une hypoxie tissulaire, une anesthésie générale, l'utilisation de
produits de contraste radiographiques et l'âge de 70 ans. La metformine est
utilisée à une dose maximale de 2550 mg par jour. Les effets secondaires les
plus fréquents de la metformine sont des symptômes gastro-intestinaux (anorexie
nausées vomissements, gêne abdominale, diarrhée). L'absorption de la vitamine B
12 semble être réduite. La toxicité dermatologique ou hématologique est rare.
L'acidose lactique, bien que rare avec la metformine par rapport à la
phenformine, est rapportée dans des cas avec des facteurs de risque associés
tels que l'insuffisance rénale, hépatique ou cardiorespiratoire, l'alcoolisme
et l'âge avancé (19).
Thiazolidinediones
Cette nouvelle classe d'agents anti-hyperglycémiants sensibilise les tissus
périphériques à l'insuline en se liant à un récepteur nucléaire appelé récepteur
gamma activé par les proliférateurs de peroxysomes (PPAR-g). Les effets
ultérieurs observés comprennent une expression accrue du transporteur de
glucose (GLUT I et GLUT 4), une diminution des taux d'acides gras libres, une
diminution de la production hépatique de glucose et une différenciation accrue
des préadipocytes en adipocytes. La troglitazone, le premier médicament de
cette classe, a été retirée car elle provoquait une insuffisance hépatique
aiguë. Deux autres médicaments actuellement en usage clinique, la rosiglitazone
et la pioglitazone, sont efficaces en monothérapie, ainsi qu'en association
avec les sulfonylurées, la metformine et l'insuline. Le traitement à la
rosiglitazone est associé à des augmentations du cholestérol total, du cholestérol
LDL (14-18 %) et du cholestérol HDL (11-14 %). Dans les essais cliniques, la
pioglitazone a réduit les triglycérides (9 %) et augmenté le cholestérol HDL
(12 à 19 %), mais n'a pas entraîné de changement constant des taux de
cholestérol total et de cholestérol LDL. L'anémie survient chez 3 à 4 % des
patients traités par ces médicaments. , mais cet effet peut être dû à un effet
de dilution de l'augmentation du volume plasmatique plutôt qu'à une réduction
de la masse des globules rouges. Une prise de poids survient, notamment lorsque
le médicament est associé à un sulfamide hypoglycémiant ou à de l'insuline. La
prise de poids résulte de la rétention d'eau et de l'augmentation du tissu
adipeux, principalement dans le compartiment sous-cutané. La posologie de la
rosiglitazone est de 4 à 8 mg par jour et celle de la pioglitazone de 15 à 45
mg par jour, et les médicaments ne doivent pas être pris avec de la nourriture.
Ces deux agents dans les essais cliniques n'ont pas, contrairement à la
troglitazone, montré de signes d'anomalies des tests de la fonction hépatique
induites par le médicament ou d'hépatotoxicité. Cependant, la FDA a recommandé
que les patients ne commencent pas un traitement médicamenteux avec ces agents
si le taux d'ALAT est 2,5 fois supérieur à la limite supérieure de la normale,
et que des tests de la fonction hépatique doivent être effectués une fois tous
les 2 mois pendant la première année et périodiquement par la suite ( 20).
Agents entravant l'absorption intestinale du glucose
Inhibiteurs de l'alpha-glucosidase
L'acarbose et le miglitol agissent comme des inhibiteurs compétitifs des
alpha-glucosidases de la bordure en brosse intestinale, retardant ainsi
l'absorption des glucides et réduisant l'excursion glycémique postprandiale.
Les deux sont de puissants inhibiteurs de la glucoamylase, de l'a-amylase et de
la sucrase. Ils sont moins efficaces sur l'isomaltase et sont inefficaces sur
la tréhalase et la lactase. L'acarbose a la masse moléculaire et les
caractéristiques structurelles d'un tétrasaccharide, se lie 1000 fois plus
avidement aux disaccharidases intestinales et très peu (environ 2 %) traverse
la membrane des microvillosités. Le principal effet indésirable, observé chez
20 à 30 % des patients, est la flatulence. Ceci est causé par les glucides non
digérés atteignant la partie inférieure de l'intestin, où les gaz sont produits
par la flore bactérienne. Dans 3% des cas, une diarrhée gênante survient. Cet
inconfort gastro-intestinal a tendance à décourager une consommation excessive
de glucides et favorise une meilleure adhésion des patients diabétiques de type
2 à leurs prescriptions alimentaires. La dose initiale recommandée d'acarbose
est de 25 mg deux fois par jour et peut être progressivement augmentée jusqu'à
100 mg trois fois par jour. Cependant, la plupart des patients sont incapables
de tolérer des doses supérieures à 50 mg trois fois par jour. Il doit être
administré avec la première bouchée de nourriture ingérée. Une légère
augmentation des aminotransférases hépatiques a été notée dans les essais
cliniques (5 % versus 2 % chez les témoins placebo, et en particulier avec des
doses supérieures à 300 mg/j). Le miglitol est structurellement similaire au
glucose, est absorbable et est similaire à l'acarbose en termes d'effets cliniques.
La posologie initiale est de 25 mg trois fois par jour à une dose d'entretien
de 50 mg trois fois par jour. Miglitol ne doit pas être utilisé en cas
d'insuffisance rénale car sa clairance est altérée dans ce contexte (21).
Agents plus récents (22)
INSULINE
L'insuline est le seul traitement disponible pour les patients atteints de
diabète de type 1. L'insuline est également nécessaire chez les patients
atteints de diabète de type 2 qui ont développé une insuffisance de
sulfonylurée ou ceux qui subissent un événement infectieux ou opératoire aigu,
qui a déstabilisé le contrôle métabolique. Le remplacement de l'insuline chez
les patients atteints de diabète de type 1 n'a pas été optimal car il n'est pas
possible de reproduire complètement le schéma physiologique normal de la
sécrétion d'insuline dans la veine porte. Le problème de l'obtention d'une
administration optimale d'insuline reste non résolu avec l'état actuel de la
technologie. Les injections sous-cutanées ne reproduisent pas les schémas
physiologiques de la sécrétion d'insuline ; cependant, avec l'aide de
modifications appropriées du régime alimentaire et de l'exercice et d'une
surveillance attentive des taux de glycémie capillaire à la maison, il est
possible d'obtenir un contrôle acceptable de la glycémie en utilisant plusieurs
injections. Chez certains patients, une pompe à perfusion d'insuline portable
peut être nécessaire pour un contrôle optimal. Avec le développement de
préparations d'insuline humaine hautement purifiées, l'immunogénicité a été
considérablement réduite, diminuant ainsi l'incidence des complications
thérapeutiques telles que l'allergie à l'insuline, la résistance immunitaire à
l'insuline et la lipoatrophie localisée au site d'injection.
Le tableau 4 indique les préparations commerciales d'insuline qui diffèrent
en ce qui concerne leur moment d'apparition et la durée de l'action biologique.
Il est important de reconnaître que les valeurs données pour le délai d'action,
l'effet maximal et la durée d'action ne sont qu'approximatives et qu'il existe
une grande variabilité de ces paramètres d'un patient à l'autre et même chez un
patient donné en fonction de la taille de la dose, le site d'injection, le
degré d'exercice, l'avidité des anticorps anti-insuline circulants et d'autres
variables moins bien définies (23).
L'insuline humaine est maintenant produite par des techniques d'ADN
recombinant (insuline humaine biosynthétique). Les améliorations des techniques
de purification de l'insuline ont réduit ou éliminé les précurseurs d'insuline
contaminants capables d'induire des anticorps anti-insuline. L'insuline «
purifiée » est définie comme contenant moins de 10 ppm de proinsuline, qu'elle
soit extraite de pancréas animal ou produite à partir de proinsuline
biosynthétique. Toutes les insulines humaines et porcines actuellement
disponibles contiennent moins de 10 ppm d'insuline pro et sont étiquetées comme
« purifiées ». Les insulines plus hautement purifiées actuellement utilisées
conservent assez bien leur puissance ; par conséquent, la réfrigération pendant
l'utilisation n'est pas nécessaire. Pendant le voyage, les réserves d'insuline
peuvent être facilement transportées pendant des semaines sans perte
significative d'activité, à condition qu'elles soient protégées des
températures extrêmes de la chaleur ou du froid. À l'heure actuelle, les
insulines aux États-Unis ne sont disponibles qu'à une concentration de 100
unités/ml (U 100), tandis qu'en Inde, U 100 et U40 sont disponibles et
distribuées dans des flacons de 10 ml. Quatre principaux types d'insuline sont
disponibles : (1) l'insuline à action ultracourte, avec un début d'action très
rapide et une courte durée d'action ; (2) l'insuline à courte durée d'action,
avec un début d'action rapide ; (3) insuline à action intermédiaire; et (4) l'insuline
à action prolongée, avec un début d'action lent (tableau 4) {24}.
Les insulines à action ultra-courte et à action brève sont distribuées sous
forme de solutions claires à pH neutre. Toutes les autres insulines
commerciales ont été spécifiquement modifiées pour obtenir une action plus
prolongée. Ils sont distribués sous forme de suspensions opaques à pH neutre
avec soit de la protamine (dérivée du sperme de poisson) dans un tampon
phosphate (NPH) soit des concentrations variables de zinc dans un tampon
acétate (insulines ultralente et lente), rendant l'insuline insoluble. Ces
préparations sont conçues pour un usage sous-cutané.
Insulines à courte durée d'action : l'insuline ordinaire est une
insuline cristalline soluble à courte durée d'action, dont l'effet
hypoglycémiant apparaît dans les 15 à 30 minutes suivant l'injection
sous-cutanée, culmine à 1 à 3 heures et dure environ 5 à 7 heures lorsque les
quantités habituelles, par ex. 5-15 unités, sont administrées. L'insuline
soluble hexamérise lorsqu'elle est injectée dans le tissu sous-cutané et doit
se dissocier de nouveau à un état monomère avant de pouvoir être absorbée dans
la circulation et commencer à agir. L'insuline ordinaire est le seul type qui
peut être administré par voie intraveineuse ou utilisé dans des pompes à
perfusion sous-cutanée continue. L'insuline régulière ou les analogues à courte
durée d'action sont particulièrement utiles dans le traitement de l'acidocétose
diabétique et lorsque les besoins en insuline changent rapidement, comme après
une intervention chirurgicale ou lors d'infections aiguës.
Insuline à action intermédiaire :
1. Insuline lente : Il s'agit d'un mélange de 30 % d'insuline à action
brève et de 70 % d'insuline ultralente. Son début d'action est retardé de 2 à 4
heures et son pic de réponse est généralement atteint en 8 à 10 heures environ.
Comme sa durée d'action est souvent inférieure à 24 heures (avec une plage de
18 à 24 heures), la plupart des patients ont besoin d'au moins deux injections
par jour pour maintenir un effet insulinique soutenu. Le surnageant de la
suspension lente contient un excès d'ions zinc, qui peut précipiter l'insuline
ordinaire si elle est ajoutée à lente.
2. L'insuline NPH (neutral protamine Hagedorn ou isophane) est une insuline
à action intermédiaire dont le début d'action est retardé en combinant deux
parties d'insuline zinc cristalline soluble avec une partie d'insuline zinc
protamine. Il est rapporté que le mélange a des concentrations équivalentes de
protamine et d'insuline, de sorte qu'aucun n'est en excès
("isophane"). Le pic d'action et la durée d'action de l'insuline NPH
sont similaires à ceux de l'insuline lente, cependant, contrairement à l'insuline
lente, l'insuline ordinaire conserve sa solubilité et son action rapide
indépendante lorsqu'elle est mélangée à la NPH. La floculation de particules en
suspension peut occasionnellement « givrer » les parois d'une
bouteille d'insuline NPH ou « s'agglomérer » dans des bouteilles à
partir desquelles plusieurs petites doses sont prélevées sur une période
prolongée. Cette instabilité est un phénomène rare et pourrait se produire
moins fréquemment si l'insuline humaine NPH était réfrigérée lorsqu'elle n'était
pas utilisée et si les flacons étaient jetés après 1 mois d'utilisation. Les
patients doivent être vigilants quant aux premiers signes de givrage ou
d'agglutination de l'insuline NPH, car cela indique une perte prononcée de
puissance. Plusieurs cas d'acidocétose diabétique ont été rapportés chez des
patients diabétiques de type 1 qui s'étaient injectés par inadvertance cette
insuline dénaturée.
Insuline à action prolongée : L'insuline ultralente est un cristal
relativement insoluble de zinc et d'insuline en suspension dans un tampon
acétate. Son début d'action est assez retardé, avec des effets de pointe à 8-14
heures et une durée d'action allant jusqu'à 36 heures. Il est généralement
recommandé de diviser la dose quotidienne d'Ultralente en deux doses égales
administrées toutes les 12 heures. Ceci est nécessaire chez les patients de
type 1 pour atteindre des niveaux d'insuline basale tout au long des 24 heures,
qui sont comparables à ceux obtenus chez des sujets normaux par sécrétion
endogène basale ou par le débit de perfusion nocturne programmé dans les pompes
à insuline.
Analogues de l'insuline
Analogues à courte durée d'action : Le premier analogue à courte durée
d'action disponible dans le commerce était l'insuline lispro. Cet analogue est
synthétisé en échangeant la proline avec la lysine aux positions 28 et 29 dans
la chaîne B de l'insuline. Un autre analogue à courte durée d'action, l'insuline
asparte, a été formé en substituant l'acide aspartique à la proline en position
28 de la chaîne B. Ces analogues semblent être similaires à l'insuline en
termes de caractéristiques de liaison aux récepteurs de l'insuline et de
l'IGF-I et tout aussi puissants en termes d'activité hypoglycémiante. Les
analogues à courte durée d'action ont un début d'action plus rapide et une
durée d'action plus courte par rapport à l'insuline ordinaire. Ils peuvent être
injectés juste avant le repas (« tirer et manger »), contrairement à
l'intervalle recommandé de 30 minutes avant les repas pour l'insuline
ordinaire. La concentration circulante des analogues à courte durée d'action
chute à des niveaux indétectables environ 4 heures après l'injection (25).
Analogues de l'insuline à longue durée d'action : La molécule d'insuline a
également été modifiée dans le but de développer des analogues de l'insuline à
longue durée d'action pour assurer un contrôle basal prolongé en douceur. L'un
de ces analogues, l'insuline glargine, a une substitution glycine pour
l'asparagine en position A21 et deux additions d'arginine à l'extrémité de la
chaîne B. Ces substitutions entraînent un déplacement du point isoélectrique de
l'insuline humaine de pH 5,4 à pH 7,0, rendant l'insuline moins soluble au pH
neutre du site d'injection. Cette insuline est administrée sous forme de
solution limpide à un pH légèrement acide. Après l'injection, le passage à un
pH plus neutre provoque la précipitation de l'insuline au site d'injection et
forme un dépôt à libération lente. La glargine semble fournir un niveau
d'insuline basale d'une durée d'environ 24 heures. Un autre analogue,
l'insuline detemir, a été synthétisé en éliminant la thréonine à la position
B30 de l'insuline et en acylant le groupe e-amino de la lysine B29 avec un
acide gras myristoyle à 14 carbones. La modification des acides gras permet à
l'insuline detemir de se lier de manière réversible à l'albumine, entraînant
une absorption retardée et une action prolongée. L'insuline detemir doit être injectée
deux fois par jour pour assurer la couverture de la période de 24 heures. Les
deux analogues à action prolongée peuvent être décrits comme des insulines «
sans pic » (26).
Mélanges d'insuline : Étant donné que l'insuline intermédiaire nécessite
plusieurs heures pour atteindre des niveaux thérapeutiques adéquats, son
utilisation chez les patients de type I nécessite des suppléments d'insuline
régulière avant le repas. Il est bien établi que les mélanges d'insuline
contenant des proportions accrues d'insuline lente par rapport à l'insuline
régulière peuvent retarder l'action rapide de l'insuline régulière mélangée.
L'excès de zinc dans l'insuline lente se lie à l'insuline soluble et atténue
partiellement son action, en particulier lorsqu'une proportion relativement
faible d'insuline régulière est mélangée à la lente (par exemple, une partie
régulière à 1,5 partie ou plus lente). Les préparations de NPH ne contiennent
pas d'excès de protamine et ne retardent donc pas l'absorption de l'insuline
ordinaire mélangée. Elles sont donc préférables à lentes lorsque des mélanges
d'insulines intermédiaires et régulières sont prescrits. Pour plus de
commodité, l'insuline ordinaire ou NPH peut être mélangée dans la même seringue
et injectée par voie sous-cutanée en doses fractionnées avant le petit-déjeuner
et le dîner. Il est recommandé de retirer d'abord l'insuline ordinaire, puis
l'insuline NPH. Aucune tentative ne doit être faite pour mélanger les insulines
dans la seringue, et l'injection est de préférence effectuée immédiatement
après le chargement de la seringue. Des insulines prémélangées stables (70 %
NPH et 30 % régulières ou 50 % de chacune) sont disponibles pour la commodité
des patients qui ont des difficultés à mélanger l'insuline en raison de
problèmes visuels ou d'une dextérité manuelle insuffisante.
Il a été démontré que l'insuline lispro peut être mélangée de manière aiguë
avec l'insuline NPH ou l'insuline ultralente sans affecter son absorption
rapide. Les préparations prémélangées d'insuline lispro et d'insuline NPH sont
instables en raison de l'échange d'insuline lispro avec l'insuline humaine dans
le complexe de protamine. Par conséquent, le composant soluble devient au fil
du temps un mélange de lispro régulier et d'insuline à des proportions variables.
Pour tenter d'y remédier, une insuline à action intermédiaire composée de
complexes isophanes de protamine avec l'insuline lispro a été développée et
baptisée NPL (neutral protamine lispro). Des combinaisons prémélangées de NPL
et d'insuline lispro (p. ex. 75:25, 50:50 et 25:75) ont été testées. Les
résultats préliminaires suggèrent que 25 % de NPL : 75 % d'insuline lispro
administrée avant chaque repas est efficace pour contrôler l'hyperglycémie
postprandiale tout en offrant une couverture basale efficace.
Méthodes d'administration d'insuline
A. Seringues et aiguilles à insuline : Des seringues unitaires (celles avec
une aiguille fixée à la seringue pour minimiser l'espace mort) sont disponibles
pour l'injection d'insuline. Leurs aiguilles finement affûtées de calibre 27 ou
28, et plus récemment même de calibre 30, ont considérablement réduit la
douleur des injections. Ils sont légers, insensibles aux dommages et pratiques
en voyage. Deux longueurs d'aiguilles sont disponibles : courte (8 mm) et longue
(12,7 mm). Les aiguilles longues sont préférables chez les patients obèses pour
réduire la variabilité de l'absorption d'insuline. Les seringues jetables
peuvent être réutilisées jusqu'à ce que l'aiguille s'émousse (généralement
après trois à cinq injections). La stérilité adéquate pour éviter l'infection
lors de la réutilisation semble être maintenue en rebouchant les seringues
entre les utilisations. Le nettoyage de l'aiguille avec de l'alcool peut ne pas
être souhaitable, car il peut dissoudre le revêtement en silicone et augmenter
la douleur causée par la perforation de la peau.
Pour faciliter le traitement des patients qui adhèrent à un régime
d'injections préprandiales multiples d'insuline régulière qui complètent une
injection unique d'insuline à action prolongée administrée par une seringue
conventionnelle, des stylos injecteurs portables ont été introduits. Ces
dispositifs de la taille d'un stylo contiennent des cartouches d'insuline
humaine régulière U 100 et des aiguilles rétractables, éliminant ainsi le
besoin de flacons et de seringues d'insuline pendant la journée. Des cartouches
contenant de l'insuline lispro, de l'insuline ordinaire, de l'insuline NPH et
de l'insuline prémélangée peuvent être utilisées avec ces stylos.
B. Sites d'injection : Toute partie du corps recouverte d'une peau lâche
peut être utilisée comme site d'injection, y compris l'abdomen, les cuisses,
les bras, les flancs et les quadrants externes supérieurs des fesses. En
général, l'insuline ordinaire est absorbée plus rapidement à partir des régions
supérieures du corps telles que les bras ou l'abdomen plutôt que des cuisses ou
des fesses. L'exercice semble faciliter l'absorption d'insuline lorsque le site
d'injection est adjacent au muscle en exercice. La rotation des sites reste
recommandée pour éviter un retard d'absorption en cas de fibrose ou de
lipohypertrophie due à l'utilisation répétée d'un seul site. Cependant, une
variabilité considérable des taux d'absorption de différents sites, en
particulier avec l'exercice, peut contribuer à l'instabilité du contrôle
glycémique chez certains patients atteints de diabète de type 1 si les sites
d'injection sont tournés sans discernement sur différentes zones du corps. Par
conséquent, les diabétologues recommandent de limiter les sites d'injection à
une seule région du corps pour un moment particulier de la journée et de faire
tourner les sites dans cette région. Il est possible qu'une partie de la
stabilité du contrôle glycémique obtenue par les pompes à perfusion soit liée à
la constance du site de perfusion d'un jour à l'autre. Pour la plupart des
patients, l'abdomen est le site recommandé pour l'injection, car il offre une
zone considérable pour la rotation des sites et il peut y avoir moins de
variabilité d'absorption avec l'exercice que lorsque les zones de la cuisse ou
du deltoïde sont utilisées. L'effet des sites anatomiques semble être beaucoup
moins prononcé avec les analogues de l'insuline à action plus courte.
C. Systèmes d'administration d'insuline : Les efforts visant à administrer
l'insuline par des systèmes en « boucle fermée » (les systèmes
d'infusion d'insuline contrôlés par le glucose [Biostator] ont été couronnés de
succès dans des situations aiguës telles que l'acidocétose diabétique ou
pendant une intervention chirurgicale. Cependant, l'utilisation chronique est
exclue par l'encombrement du système informatisé. pompe et par la nécessité
d'une aspiration continue du sang pour le capteur de glucose externe qui active
la perfusion d'insuline ou de glucose appropriée.
Plusieurs petits dispositifs portables à "boucle ouverte" pour
l'administration d'insuline sont sur le marché. Ces dispositifs contiennent un
réservoir d'insuline et une pompe programmée pour administrer de l'insuline
régulière par voie sous-cutanée ; ils ne contiennent pas de capteur de glucose.
Avec des méthodes améliorées d'autosurveillance de la glycémie à domicile (voir
ci-dessous), ces systèmes de pompe deviennent de plus en plus populaires. Ces
pompes sont petites (environ la taille d'un téléavertisseur) et faciles à
programmer. Ils possèdent de nombreuses fonctionnalités, notamment la
possibilité d'enregistrer un certain nombre de débits basaux différents sur une
période de 24 heures et d'ajuster la durée pendant laquelle les doses de bolus
sont administrées. Ils sont également capables de détecter une accumulation de
pression si le cathéter est plié. Des améliorations ont également été apportées
aux ensembles de perfusion. Le cathéter reliant le réservoir d'insuline à la
canule sous-cutanée peut être déconnecté afin que le patient puisse retirer
temporairement la pompe (par exemple, pour prendre un bain). Le grand avantage
de la perfusion sous-cutanée continue d'insuline (CSII) est qu'elle permet
d'établir un profil basal adapté au patient. Le patient est donc capable de
manger avec moins de souci du moment car la perfusion d'insuline basale doit
maintenir une glycémie constante entre les repas.
La thérapie CSII convient aux patients motivés, habiles en mécanique,
sensibilisés au diabète (régime alimentaire, action de l'insuline, traitement
de l'hypo- et de l'hyperglycémie) et désireux de surveiller leur glycémie
quatre à six fois par jour. Les complications connues de la CSII comprennent
l'acidocétose, qui peut survenir lorsque l'administration d'insuline est
interrompue, et les infections cutanées. Un autre inconvénient majeur est le
coût et le temps requis des médecins et du personnel pour initier le
traitement. Les patients utilisent soit de l'insuline ordinaire, soit des
analogues à courte durée d'action dans les pompes. Les rapports suggèrent que
les sujets utilisant l'insuline lispro ont des valeurs d'HbAlc plus faibles et
un contrôle glycémique postprandial amélioré avec la même fréquence
d'hypoglycémie. Il reste à craindre qu'en cas de défaillance de la pompe,
l'insuline lispro puisse entraîner une apparition plus rapide d'hyperglycémie
et de cétose. Les résultats publiés suggèrent que les besoins en insuline sont
plus faibles et qu'il y a moins d'hypoglycémie avec cette forme
d'administration d'insuline par rapport à l'insulinothérapie intensive par
injections (28,29).
L'insuline soluble administrée par voie intranasale est rapidement absorbée
lorsqu'elle est administrée avec une substance détergente pour faciliter
l'adsorption. Des essais cliniques préliminaires ont démontré son efficacité
dans la réduction de l'hyperglycémie post-prandiale chez les sujets atteints de
diabète de type 1. Cependant, son absorption est limitée à moins de 10 % de la
dose nasale administrée. Cela réduit sa rentabilité et la plupart des
fabricants ont interrompu les essais cliniques jusqu'à ce que davantage de
progrès soient réalisés dans l'amélioration de sa biodisponibilité. Des
inhalateurs qui peuvent fournir une administration plus précise de médicaments
ont été développés, et l'insuline inhalée est actuellement en essais de phase
III.
Des cellules d'îlots pancréatiques ont été transplantées avec succès dans
des souches génétiquement similaires de rongeurs atteints de diabète
expérimental; cependant, cette approche n'a pas encore été couronnée de succès
chez l'homme en raison des difficultés de préparation et de maintien d'îlots
viables et en raison du rejet immunologique du tissu. La transplantation de
pancréas au moment de la transplantation rénale est de plus en plus acceptée.
Les patients subissant simultanément une greffe de pancréas et de rein ont
74 % de chances de survie du greffon pancréatique et 92 % de chance
de survie du greffon rénal après un an. L'utilisation systématique de la
transplantation pancréatique en l'absence de besoin de transplantation rénale
ne doit être envisagée que chez les rares patients qui échouent à toutes les
autres approches thérapeutiques à l'insuline et qui présentent des
complications potentiellement mortelles liées à leur manque de contrôle
métabolique. La greffe d'îlots de Langerhans a également été essayée avec
succès, en particulier pour les patients atteints de diabète de type 1 fragile.
La disponibilité limitée des tissus du donneur limite l'utilité de ces
procédures (30).
APPROCHE DE PRISE EN CHARGE D'UN PATIENT ATTEINT DE DIABÈTE SUCRÉ : UN BREF APERÇU
TYPE 1 Diabète
Tous les patients atteints de diabète de type 1 doivent être exclusivement
sous insulinothérapie. La forme de thérapie préférée est la thérapie par bolus
basal qui implique une (ou plusieurs) injections d'insuline à action
intermédiaire et un bolus préprandial d'insuline ordinaire. Récemment,
l'insuline à action intermédiaire a souvent été remplacée par un analogue à
longue durée d'action (glargine ou detemir) et l'insuline ordinaire par un
analogue à courte durée d'action (lispro ou aspart). Il n'y a pas de formules
fixes pour le calcul de la dose et une autosurveillance régulière à domicile de
la glycémie est utilisée pour guider les changements de dose. La surveillance
doit être effectuée avant et 2 heures après tous les principaux repas et
également à 3 heures du matin. La fréquence des tests dépend de la stabilité du
contrôle et de la cohérence du mode de vie. Les jeunes enfants, les adolescents
et les professionnels dont l'horaire des repas est imprévisible doivent être
surveillés plus fréquemment pour guider le traitement et obtenir un contrôle
optimal. Les adultes ayant un régime alimentaire et un horaire quotidien
cohérents peuvent surveiller moins fréquemment. Les changements de dose ne
doivent jamais être effectués en réponse à une seule valeur anormale de
glycémie. Idéalement, une tendance de 3 valeurs anormales ou plus au même point
de surveillance nécessite un changement de dose. La valeur de glycémie à jeun
dicte la dose d'insuline à action prolongée/intermédiaire pendant la nuit,
tandis que chaque valeur de glycémie avant les repas reflète l'effet de la dose
d'injection précédente de l'insuline analogue/régulière à courte durée
d'action. Les doses doivent être ajustées pour atteindre une valeur de glycémie
avant les repas de 70 à 120 mg/dl et une valeur après les repas de 2 heures
< 140 mg/dl (31).
TYPE 2
La pharmacothérapie doit être initiée chez les patients atteints de diabète
de type 2 une fois qu'une thérapie nutritionnelle médicale et l'exercice n'ont
pas permis d'atteindre les objectifs. La metformine est le médicament de choix
chez les patients obèses atteints de diabète de type 2 tandis que les
sulfonylurées sont les agents préférés pour les patients maigres atteints de
diabète de type 2. La metformine est administrée généralement après le repas
pour minimiser les effets secondaires gastro-intestinaux. L'augmentation de la
dose de metformine doit être effectuée à intervalles de 4 semaines avec une
dose quotidienne maximale de 2 à 2,5 grammes par jour. Des préparations à
libération prolongée de metformine sont désormais disponibles, permettant un
dosage quotidien unique. Le glibenclamide, le gliclazide et le glipizide sont
administrés deux fois par jour, avant le petit-déjeuner et le dîner, tandis que
le glimépiride peut être administré en une seule dose quotidienne.
L'augmentation de la dose de sulfonylurée ne doit pas être effectuée à des
intervalles inférieurs à 7 à 14 jours et celle-ci peut être encore augmentée
dans le cas du glimépiride. Dans le cas où le niveau de glycémie atteint par
une dose demi-maximale de sulfonylurée est inacceptable, il est préférable
d'ajouter de la metfomine, ou une thiazolidinedione plutôt que d'augmenter la
dose de sulfonylurée.
Les thiazolidinediones sont préférées comme traitement d'appoint lorsque
les sulfonylurées seules ne permettent pas d'obtenir un contrôle glycémique
acceptable et que la metformine est contre-indiquée ou non tolérée. En outre,
lorsqu'une combinaison d'une dose maximale de sulfonyurée et de metformine ne
conduit pas à une euglycémie, des thiazolidinediones peuvent être ajoutées en
tant que troisième agent. Une combinaison des deux sensibilisateurs à
l'insuline est également une option thérapeutique probable chez les patients
obèses atteints de diabète de type 2.
Les sécrétogogues les plus récents, dont l'action est plus rapide et à
action brève, doivent être administrés 5 à 10 minutes avant les principaux
repas. Ils offrent un meilleur contrôle postprandial et peuvent être utilisés
en conséquence chez les personnes souffrant d'hyperglycémie postprandiale et
celles ayant des horaires de repas irréguliers. Au cours de l'évolution du
diabète de type 2, la réponse au traitement s'atténue de manière temporelle et
progressive, ce qui nécessite une augmentation du nombre d'agents oraux et de
leurs doses. Enfin, la plupart des cas de diabète de type 2 ne peuvent être
contrôlés de manière adéquate qu'en utilisant l'insulinothérapie seule ou en
association recommandée avec des hypoglycémiants oraux (32).
Prise en charge des troubles lipidiques
La cause la plus fréquente de mortalité et de morbidité dans le diabète (de
type 1 et 2) est la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse en raison de
plusieurs facteurs de risque, l'hyperlipidémie étant la plus importante (7). La
dyslipidémie diabétique est caractérisée par une hypertriglycéridémie légère,
un HDL bas et un LDL élevé, ce dernier étant sous forme petite, dense et oxydée
(athérogène). Les deux ADA et américains Heart Association (AHA) recommandent le cholestérol
LDL abaissant en priorité suivi en augmentant HDL et abaisser les triglycérides
comme 2 ème et 3 ème priorité
respectivement. Les deux agences recommandent des objectifs de LDL et de TG de
100 mg/dl et 200 mg/dl respectivement. Les objectifs HDL sont cependant
différents (ADA > 45 mg/dl et AHA 35 mg/dl). Cinq essais hypolipémiants ont
examiné et démontré un bénéfice positif des statines sur les maladies
coronariennes chez les diabétiques. Ces essais sont : l'étude scandinave sur la
survie de la simvastatine (4S), le cholestérol et les événements récurrents
(CARE), l'intervention à long terme avec la pravastatine dans les maladies
ischémiques (LIPID), le programme d'athérosclérose coronaire de l'armée de
l'air/du Texas (AF-CAPS) et la haute densité des anciens combattants. Essai
d'intervention sur le cholestérol des lipoprotéines (VA-HIT) et utilisation de
statines et de dérivés d'acide fibrique. Le traitement médicamenteux des HDL et
des triglycérides n'est entrepris qu'après avoir essayé une modification du
comportement (c.-à-d. perte de poids, augmentation de l'activité physique et
sevrage tabagique) (33).
