Etude Complete sur le Diabète, la Glycémie et l'Insuline

Diabète ; CLASSIFICATION ET PRESENTATION CLINIQUE

Tout savoir sur le diabète; la Glycémie; l'insuline; l'Hémoglobine glycosylée ...

 Résumé:

CLASSIFICATION
DIAGNOSTIC ET PRESENTATION CLINIQUE
Type 1 Diabète 
Type 2 Diabète 
PRÉSENTATIONS
Zone de glycémie de l'aliment de référence
Analogues de méglitinide

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Diabète ; DIAGNOSTIC ET PRESENTATION CLINIQUE ;CLASSIFICATION du Diabète ;Type 1 Diabète ;Type 2 Diabète ;PRÉSENTATIONS Diabète ;Zone de glycémie de l'aliment de référence : Analogues de méglitinide

 

Diabète ; DIAGNOSTIC ET PRESENTATION CLINIQUE

PRÉSENTATIONS 

Diabète de type 1

La sévérité de la carence en insuline et l'acuité avec laquelle l'état catabolique se développe déterminent l'intensité des troubles métaboliques. Une carence absolue en insuline entraîne une accumulation excessive de glucose et d'acides gras circulants, avec pour conséquence une hyperosmolalité et une hypercétonémie. La perte de poids malgré un appétit normal ou accru est une caractéristique courante du diabète de type 1 lorsqu'il se développe de manière subaiguë sur une période de plusieurs semaines. La perte de poids est initialement due à l'épuisement des réserves d'eau, de glycogène et de triglycérides. La perte de poids chronique due à la réduction de la masse musculaire se produit lorsque les acides aminés sont détournés pour former des corps de glucose et de cétone. L'augmentation de la miction est une conséquence de la diurèse osmotique secondaire à une hyperglycémie soutenue. La soif est une conséquence de l'état hyperosmolaire, tout comme la vision floue, qui se développe souvent lorsque le cristallin et la rétine sont exposés à des fluides hyperosmolaires. Une diminution du volume plasmatique produit des étourdissements et une faiblesse dus à une hypotension orthostatique en position assise ou debout. La perte totale de potassium corporel et le catabolisme général des protéines musculaires contribuent à la faiblesse. L'acidocétose survient lorsque la carence en insuline est sévère et d'apparition aiguë. Il exacerbe la déshydratation et l'hyperosmolalité en produisant de l'anorexie, des nausées et des vomissements, interférant ainsi avec le remplacement de la salive. Lorsque l'osmolalité plasmatique dépasse 330 mosm/kg, une altération de la conscience s'ensuit. Avec la progression de l'acidose jusqu'à un pH de 7,1 ou moins, une respiration profonde avec un rythme ventilatoire rapide (respiration de Kussmaul) se produit et évolue vers un collapsus circulatoire sévère avec un pH de 7,0 ou moins (5a).

Diabète de type 2

De nombreux patients atteints de diabète de type 2 présentent une hyperglycémie d'apparition insidieuse et peuvent être relativement asymptomatiques au départ. Ceci est particulièrement vrai chez les patients obèses, dont le diabète ne peut être détecté qu'après avoir noté une glycosurie ou une hyperglycémie lors d'études de routine en laboratoire. Les symptômes classiques de polyurie, soif, vision floue récurrente, paresthésies et fatigue sont des manifestations d'hyperglycémie et de diurèse osmotique et sont donc présents tardivement dans l'évolution de la maladie. Les infections cutanées chroniques sont fréquentes. Le prurit généralisé et les symptômes de la vaginite sont fréquemment les premières plaintes des femmes atteintes de diabète de type 2. Le diabète doit être suspecté chez les femmes atteintes de vulvovaginite chronique à candidose ainsi que chez celles qui ont accouché de gros nourrissons (4,1 kg) ou qui ont eu un hydramnios, une pré-éclampsie ou des pertes fœtales inexpliquées. Parfois, un homme souffrant de diabète non diagnostiqué auparavant peut présenter une impuissance (5b).

 

SURVEILLANCE DE LA GLYCÉMIE EN LABORATOIRE ET À DOMICILE

SURVEILLANCE DE LA GLYCÉMIE EN LABORATOIRE ET À DOMICILE

Test de glycémie

Le plasma ou le sérum veineux a l'avantage par rapport au sang total de fournir des valeurs de glucose qui sont indépendantes de l'hématocrite et reflètent les niveaux dans les espaces interstitiels. Pour ces raisons et parce que le plasma et le sérum se prêtent à des procédures analytiques automatisées, ils sont utilisés dans la plupart des laboratoires. La concentration de glucose est de 10 à 15 % plus élevée dans le plasma ou le sérum que dans le sang total car les composants structurels des cellules sanguines sont absents. Les déterminations de la glycémie totale sont rarement utilisées dans les laboratoires cliniques mais ont été utilisées par les patients diabétiques lors de l'autosurveillance de la glycémie capillaire, une technique largement acceptée et recommandée aujourd'hui pour la gestion du diabète sucré. Récemment, cependant, de nombreux nouveaux réflectomètres ont été modifiés pour enregistrer directement le glucose sérique plutôt que pour calculer les concentrations de glucose dans le sang total.

Échantillons de sang veineux

Les méthodes de laboratoire régulièrement utilisées pour déterminer le glucose plasmatique font appel à des méthodes enzymatiques (telles que la glucose oxydase ou l'hexokinase), des méthodes colorimétriques (telles qu'une toluidine) ou des méthodes automatisées. Les méthodes automatisées utilisent la réduction des composés de cuivre ou de fer en réduisant les sucres dans le sérum dialysé. Ils sont pratiques mais ne sont pas spécifiques du glucose, car ils réagissent avec d'autres substances réductrices (qui sont élevées dans l'azotémie ou avec un apport élevé en acide ascorbique). Les échantillons doivent être prélevés dans des tubes contenant du fluorure de sodium, ce qui empêche la glycolyse dans l'échantillon de sang qui abaisserait artificiellement le niveau de glucose mesuré. Si de tels tubes ne sont pas disponibles, les échantillons doivent être centrifugés dans les 30 minutes suivant le prélèvement et le plasma ou le sérum doit être conservé à 4 °C.

 

Échantillons de sang capillaire

Plusieurs méthodes basées sur des bandelettes (glucose oxydase) à utiliser avec des réflectomètres portables à piles qui donnent une lecture numérique sont maintenant disponibles. Les réflectomètres de première génération nécessitaient une synchronisation précise de la part de l'opérateur ainsi qu'une élimination minutieuse de toutes les traces de sang de la bandelette avant la lecture de la couleur. Les dispositifs de deuxième génération ont éliminé ces deux sources potentielles d'erreur technique en fournissant une synchronisation automatique et en permettant la quantification sans prélèvement de sang. Le temps requis pour les mesures de glucose par ces lecteurs varie de 12 secondes à 45 secondes et aussi peu que 2 à 5 ml de sang sont nécessaires pour l'analyse par la plupart des lecteurs. Pour surveiller leur propre glycémie, les patients doivent se piquer les doigts avec une lancette de calibre 21, une procédure qui peut être facilitée par un petit dispositif de déclenchement en plastique. Les dispositifs de troisième génération sont actuellement au stade de développement et représentent une méthode non invasive reposant sur des spectres d'absorption infrarouge, qui permettent de quantifier la glycémie circulant à travers les lits capillaires du doigt ou du lobe de l'oreille. Les modèles pilotes actuels sont relativement volumineux et coûteux, mais ils semblent précis et ont le grand avantage d'éliminer les piqûres douloureuses aux doigts (8, 9).

Test de cétonurie / cétonémie

Des produits commerciaux sont disponibles pour tester la présence de cétones dans l'urine. La plupart des bandelettes utilisent une réaction nitroprussiate qui ne mesure que l'acétone et l'acétoacétate. Bien que ces tests ne détectent pas l'acide b-hydroxybutyrique, dépourvu de groupe cétone, l'estimation semi-quantitative des autres corps cétoniques est néanmoins généralement adéquate pour l'évaluation clinique de la cétonurie. D'autres conditions que l'acidocétose diabétique peuvent provoquer l'apparition de corps cétoniques dans l'urine; ceux-ci incluent la famine, les régimes riches en graisses, l'acidocétose alcoolique, la fièvre et d'autres conditions dans lesquelles les besoins métaboliques sont augmentés. Les mesures des cétones sériques, à l'aide de la technologie à base de bandelettes, sont également désormais disponibles.

Hémoglobine glycosylée

La glycohémoglobine (GHb) est produite par une réaction céto-amine entre le glucose et l'acide aminé amino-terminal des deux chaînes bêta de la molécule d'hémoglobine. La forme principale de glycohémoglobine (Hb A 1C), qui ne représente normalement que 4 à 6 % de l'hémoglobine totale, est anormalement élevée chez les diabétiques. La glycosylation de l'hémoglobine dépend de la concentration de glucose dans le sang. La réaction n'est pas réversible, de sorte que la demi-vie de l'hémoglobine glycosylée est liée à la durée de vie des globules rouges (qui circulent normalement jusqu'à 120 jours). La glycohémoglobine reflète généralement l'état de la glycémie au cours des 8 à 12 semaines précédentes, fournissant ainsi une méthode d'évaluation du contrôle du diabète chronique (10).

 

PRISE EN CHARGE DU DIABÈTE 

 PRISE EN CHARGE DU DIABÈTE

Étant donné que le diabète est un trouble qui affecte de multiples organes du corps entraînant une morbidité et une mortalité, il nécessite une approche multidisciplinaire impliquant des diététiciens, des endocrinologues/diabétologues, des cardiologues, des néphrologues, des ophtalmologistes, des podologues, etc.

 

Thérapie non pharmacologique

Les mesures non pharmacologiques, notamment le régime alimentaire, l'exercice et la réduction du stress, sont aussi importantes que les interventions pharmacologiques pour la gestion du diabète.

Thérapie nutritionnelle médicale (MNT)

Une bonne alimentation reste un élément fondamental de la thérapie chez tous les patients diabétiques. Cependant, dans plus de la moitié des cas, les diabétiques ne suivent pas leur régime alimentaire en raison d'une complexité inutile des instructions diététiques et d'une mauvaise compréhension des objectifs du contrôle alimentaire par le patient et le médecin.Récemment, le Conseil indien de la recherche médicale a publié des directives similaires. aux directives largement pratiquées sur le TMN données par l'American Diabetes Association. Pour les personnes atteintes de diabète de type 2, les recommandations pour la distribution calorique des principes immédiats sont les suivantes : 55 à 60 % d'énergie à partir des glucides, 10 à 15 % à partir de protéines et 20 à 25 % à partir de graisses. Il est conseillé aux patients de limiter leur apport en glucides en évitant les aliments raffinés, le miel, le jaggery, le sucre, les sucreries, etc. Cette manœuvre est également indiquée chez les patients atteints de diabète de type 1 sous régime insulinique intensif chez lesquels un contrôle quasi-normoglycémique est moins réalisable avec des régimes riches en glucides. Pour les deux types de diabète, l'apport en cholestérol doit être limité à 300 mg par jour et les graisses saturées comme le ghee et le beurre ne doivent pas dépasser moins de 7 % des calories totales. L'apport restant de graisses doit se présenter sous la forme de quantités égales de graisses polyinsaturées (sources contenant des acides gras n- 6 et n- 3) et de graisses monoinsaturées. L'acide stéarique est l'acide gras saturé le moins cholestérologène, car il est rapidement converti en acide oléique contrairement à l'acide palmitique (présent dans les graisses animales ainsi que dans l'huile de coco), qui est un substrat majeur pour la formation de cholestérol. Les huiles contenant de l'acide linoléique ( n -6) telles que l'arachide, le sésame et le son de riz doivent être utilisées avec des huiles contenant un acide linolénique ( n -3) telles que le soja et la moutarde. Le rapport optimal d'acides gras polyinsaturés n-6:n-3 dans l'alimentation devrait être de 5-10:1 (6).

Fibres alimentaires. Le régime indien traditionnel est riche en fibres car il contient des céréales complètes (ragi, jowhar, orge, avoine, etc.), des légumineuses entières, du soja, des légumes à feuilles vertes et des graines de fenugrec. Les fibres insolubles telles que la cellulose ou l'hémicellulose, que l'on trouve dans le son, ont tendance à augmenter le temps de transit intestinal et peuvent avoir des effets bénéfiques sur la fonction colique. En revanche, les fibres solubles telles que les gommes et les pectines, que l'on trouve dans les haricots, la farine d'avoine ou la peau de pomme, ont tendance à diminuer le transit gastrique et intestinal de sorte que l'absorption du glucose est plus lente et l'hyperglycémie est diminuée. Une teneur élevée en fibres solubles dans l'alimentation peut également avoir un effet favorable sur le taux de cholestérol sanguin.

Par rapport au pain blanc d'indice 100, l'IG moyen de certains aliments est : pomme de terre au four, 135 ; sucre de table (saccharose), 86 ; haricots rouges, 54 ; crème glacée, 52 ; et lentilles, 43.

Édulcorants artificiels : l'édulcorant non nutritif saccharine est largement utilisé comme substitut du sucre et continue d'être disponible dans certains aliments et boissons malgré les récents avertissements concernant sa cancérogénicité potentielle à long terme pour la vessie. L'aspartame peut s'avérer être l'édulcorant le plus sûr pour les diabétiques (180 fois plus sucré que le saccharose). Une limitation majeure est sa labialité thermique, qui exclut son utilisation en pâtisserie ou en cuisine. Ceux-ci doivent être utilisés avec modération.

Fruits : Les fruits (entiers) sont recommandés avec modération (1-2 portions), cependant, les fruits et jus de fruits très sucrés peuvent être évités.

Alcool : il est préférable d'éviter la consommation d'alcool et, s'il est utilisé, doit être modéré car il peut aggraver la dyslipidémie, la neuropathie et le contrôle glycémique.

Sel commun : jusqu'à 6 g/jour de est autorisé. Restreindre les cornichons, le papad, le chatni et les aliments transformés salés.

Tabac : Le tabagisme et l'usage du tabac sous quelque forme que ce soit devraient être interdits.

Activité physique : Dans le diabète de type 2, un programme vigoureux d'exercices visant à réduire le poids et son maintien par une supervision étroite du programme d'exercices et du comptage des calories est au cœur de la prise en charge. La quantité totale de calories prescrites doit tenir compte du poids corporel idéal du patient, de son mode de vie et de son niveau d'activité. Le programme d'exercices est individualisé en fonction de la capacité, des besoins, de l'aptitude et des handicaps. Tous les diabétiques doivent porter une carte I et un glucide à action rapide pour minimiser les problèmes dus à l'hypoglycémie induite par l'exercice. La meilleure forme d'exercice est une augmentation progressive des exercices d'aérobie. Avant un programme d'exercices, tous les diabétiques doivent être évalués en détail pour exclure toute contre-indication comme la coronaropathie, la rétinopathie diabétique proliférante, la neuropathie autonome, etc. Certains programmes d'exercices sur mesure peuvent être prescrits à ces patients. La marche rapide pendant 30 à 60 minutes ou l'équivalent doit être appliquée régulièrement. Le yoga, un système indien traditionnel reconnu internationalement pour ses capacités d'adaptation au stress, est bénéfique pour le diabète, comme l'ont démontré certaines études. Certains aspects du yoga sont les asanas (impliquant des postures), le pranayama (impliquant la respiration), le dhayana (méditation) et le bhavana (visualisation) et doivent être appris sous la direction d'un expert (13).

Gestion du stress : le diabète étant une situation stressante dans la vie d'un individu, un plan de traitement holistique devrait inclure une modification positive du comportement, un mode de vie sain, un soutien familial, l'acquisition de compétences d'adaptation et des conseils périodiques (14).

 

Thérapie pharmacologique

Agents oraux pour le traitement de l'hyperglycémie

Agents oraux pour le traitement de l'hyperglycémie

Les médicaments pour le traitement du diabète de type 2 se répartissent en trois catégories (15). Premièrement, il y a les médicaments qui stimulent principalement la sécrétion d'insuline (sécrétagogues d'insuline). Deuxièmement, il existe des médicaments qui sensibilisent les tissus (principalement le foie et le tissu adipeux) à l'action de l'insuline (sensibilisateurs à l'insuline). Troisièmement, il existe des médicaments qui affectent principalement l'absorption du glucose en retardant la digestion enzymatique des glucides complexes (tableau 3).

Sécrétogogues d'insuline

Sulfonylurées

Ce groupe de médicaments contient un noyau d'acide sulfonique-urée qui peut être modifié par des substitutions chimiques pour produire des agents qui ont des actions qualitatives similaires mais qui diffèrent largement par leur puissance. Les mécanismes d'action proposés des sulfonylurées comprennent : (l) l'augmentation de la libération d'insuline par les cellules pancréatiquesb et (2) la potentialisation de l'action de l'insuline sur ses cellules cibles.

Des récepteurs spécifiques, constitués de deux protéines, l'une qui se lie à la sulfonylurée (SUR) et l'autre qui est un canal potassique sensible à l'ATP (Kir6.2), sont présents à la surface des cellules b pancréatiques qui se lient à la sulfonylurée. Il a été démontré que l'activation de ces récepteurs ferme les canaux potassiques, entraînant une dépolarisation de la cellule b. Cet état dépolarisé permet au calcium de pénétrer dans la cellule et favorise activement la libération d'insuline.

Les sulfonylurées ne sont pas indiquées dans le diabète de type 1 à tendance cétose, car ces médicaments nécessitent des cellules B pancréatiques fonctionnelles pour produire leur effet sur la glycémie. De plus, les essais cliniques ne montrent aucun avantage de l'utilisation des sulfonylurées en complément de l'insulinothérapie substitutive chez les patients diabétiques de type 1. Les sulfonylurées semblent les plus appropriées pour une utilisation chez les patients non obèses atteints de diabète de type 2 dont l'hyperglycémie n'a pas répondu au traitement diététique. Chez les patients obèses atteints de diabète léger et d'insensibilité périphérique légère à modérée aux niveaux d'insuline circulante, l'accent principal doit être mis sur la réduction de poids. Lorsque l'hyperglycémie chez les diabétiques obèses a été plus sévère, entraînant une altération de la fonction des cellules B pancréatiques, les sulfonylurées peuvent améliorer le contrôle glycémique jusqu'à ce que des mesures concomitantes telles que le régime alimentaire, l'exercice et la réduction de poids puissent maintenir l'amélioration sans avoir besoin de médicaments par voie orale. Le tableau 3 recense diverses sulfonylurées ainsi que leurs caractéristiques.

Les sulfonylurées de la génération précédente, comme le glibenclamide et le chlorpopamide, ont une longue durée d'action et une forte probabilité d'induire une hypoglycémie. Les agents comme le glipizide et le gliclazide nécessitent un dosage plus fréquent (2 à 3 fois par jour) en raison d'une courte durée d'action. Le glimépéride, la sulfonylurée de nouvelle génération, est administré une fois par jour en monothérapie ou en association avec d'autres agents oraux ou de l'insuline en une dose quotidienne unique de 1 mg/j (la dose maximale est de 4 mg) (16). Il a une longue durée d'effet avec une demi-vie de 5 heures, permettant une administration une fois par jour, ce qui améliore l'observance. Il est complètement métabolisé par le foie en produits métaboliques relativement inactifs et est considéré comme favorable au cœur.

Des formulations garantissant un profil d'activité sur 24 heures sont également disponibles pour le glipizide et le gliclazide. Le pouvoir hypoglycémiant des diverses sulfonylurées est assez similaire. Il est donc important de souligner que si la dose maximale d'un sulfamide hypoglycémiant n'entraîne pas d'eulgycémie, il est extrêmement improbable que le passage à un autre sulfamide hypoglycémiant apporte de meilleurs résultats. En outre, pour chaque sulfonylurée, la baisse de la glycémie pour chaque incrément d'unité de la dose est mieux observée jusqu'à ce que la dose demi-maximale du médicament soit atteinte. Une fois la moitié de la dose maximale atteinte, une augmentation supplémentaire de la dose entraîne une baisse plus faible de la glycémie.

Un domaine de controverse a été les effets cardiovasculaires possibles des sulfonylurées parce que le canal K+ sensible à l'ATP, qui est sensible à l'action des sulfonylurées, est omniprésent dans sa distribution. Alors que certaines études in vitro, des expérimentations animales et des études humaines à court terme ont suggéré que les sulfonylurées antérieures comme le glibenclamide et le tolbutamide peuvent avoir des effets cardiovasculaires indésirables, aucun des essais à plus grande échelle utilisant des sulfonylurées n'a fourni de preuves épidémiologiques d'un risque cardiovasculaire excessif ou de décès. La principale préoccupation pour les sulfonylurées, en tant que groupe, est la probabilité de provoquer une hypoglycémie et la tendance à provoquer une prise de poids. Étant donné que la plupart des sulfonylurées sont métabolisées dans le foie et excrétées par les reins, leur utilisation est interdite en cas de dysfonctionnement hépatique et d'insuffisance rénale.

Méglitinides

Le répaglinide et le natéglinide sont similaires aux sulfonylurées dans leur mécanisme d'action mais n'ont pas la fraction acide sulfonique-urée. Ceux-ci sont rapidement absorbés, subissent un métabolisme complet dans le foie en produits biliaires inactifs. Pour le répaglinide, la dose initiale est de 0,5 mg trois fois par jour 15 minutes avant chaque repas (max. 16 mg/jour), tandis que celle du natéglinide est de 60 mg trois fois par jour. Le médicament peut être utile pour l'hyperglycémie postprandiale, les personnes âgées et chez les patients atteints d'insuffisance rénale. La courte durée de leur action les rend également utiles et moins susceptibles de provoquer une hypoglycémie chez les patients qui ont un horaire quotidien irrégulier avec une probabilité de longs intervalles entre les repas (17).

Sensibilisants à l'action de l'insuline

Biguanides

Contrairement aux sulfonylurées, les biguanides ne nécessitent pas de cellules B pancréatiques fonctionnelles pour réduire l'hyperglycémie. L'utilisation de la phenformine a été arrêtée en raison de son association avec le développement d'une acidose lactique chez les patients présentant une maladie hépatique ou rénale coexistante. La metformine (chlorhydrate de 1,1-diméthylbiguanide) a été introduite en France en 1957 en tant qu'agent oral pour le traitement du diabète de type 2, seul ou en association avec des sulfonylurées. Il a reçu l'approbation de la FDA en 1995 pour une utilisation aux États-Unis, mais est utilisé dans la plupart des pays, y compris l'Inde, depuis plus de 4 décennies. On rapporte que la metformine est moins susceptible de produire une acidose lactique et a généralement remplacé la phenformine dans le traitement des diabétiques. Le mécanisme d'action exact de la metformine reste incertain, mais elle peut réduire la néoglucogenèse hépatique, ralentir l'absorption gastro-intestinale du glucose et augmenter l'absorption par le muscle squelettique. Il réduit à la fois la glycémie à jeun et le degré d'hyperglycémie postprandiale chez les patients atteints de diabète de type 2 mais pas chez les sujets normaux. La metformine a une demi-vie de 1,5 à 3 heures. Elle peut être utilisée en monothérapie, en complément d'un régime, des sulfonylurées, des thiazolidinediones ou de l'insuline notamment chez les sujets obèses et dyslipidémiques (18). La metformine est relativement contre-indiquée chez les patients présentant une insuffisance cardiorespiratoire, une insuffisance rénale, tout état susceptible d'être associé à une hypoxie tissulaire, une anesthésie générale, l'utilisation de produits de contraste radiographiques et l'âge de 70 ans. La metformine est utilisée à une dose maximale de 2550 mg par jour. Les effets secondaires les plus fréquents de la metformine sont des symptômes gastro-intestinaux (anorexie nausées vomissements, gêne abdominale, diarrhée). L'absorption de la vitamine B 12 semble être réduite. La toxicité dermatologique ou hématologique est rare. L'acidose lactique, bien que rare avec la metformine par rapport à la phenformine, est rapportée dans des cas avec des facteurs de risque associés tels que l'insuffisance rénale, hépatique ou cardiorespiratoire, l'alcoolisme et l'âge avancé (19).

Thiazolidinediones

Cette nouvelle classe d'agents anti-hyperglycémiants sensibilise les tissus périphériques à l'insuline en se liant à un récepteur nucléaire appelé récepteur gamma activé par les proliférateurs de peroxysomes (PPAR-g). Les effets ultérieurs observés comprennent une expression accrue du transporteur de glucose (GLUT I et GLUT 4), une diminution des taux d'acides gras libres, une diminution de la production hépatique de glucose et une différenciation accrue des préadipocytes en adipocytes. La troglitazone, le premier médicament de cette classe, a été retirée car elle provoquait une insuffisance hépatique aiguë. Deux autres médicaments actuellement en usage clinique, la rosiglitazone et la pioglitazone, sont efficaces en monothérapie, ainsi qu'en association avec les sulfonylurées, la metformine et l'insuline. Le traitement à la rosiglitazone est associé à des augmentations du cholestérol total, du cholestérol LDL (14-18 %) et du cholestérol HDL (11-14 %). Dans les essais cliniques, la pioglitazone a réduit les triglycérides (9 %) et augmenté le cholestérol HDL (12 à 19 %), mais n'a pas entraîné de changement constant des taux de cholestérol total et de cholestérol LDL. L'anémie survient chez 3 à 4 % des patients traités par ces médicaments. , mais cet effet peut être dû à un effet de dilution de l'augmentation du volume plasmatique plutôt qu'à une réduction de la masse des globules rouges. Une prise de poids survient, notamment lorsque le médicament est associé à un sulfamide hypoglycémiant ou à de l'insuline. La prise de poids résulte de la rétention d'eau et de l'augmentation du tissu adipeux, principalement dans le compartiment sous-cutané. La posologie de la rosiglitazone est de 4 à 8 mg par jour et celle de la pioglitazone de 15 à 45 mg par jour, et les médicaments ne doivent pas être pris avec de la nourriture. Ces deux agents dans les essais cliniques n'ont pas, contrairement à la troglitazone, montré de signes d'anomalies des tests de la fonction hépatique induites par le médicament ou d'hépatotoxicité. Cependant, la FDA a recommandé que les patients ne commencent pas un traitement médicamenteux avec ces agents si le taux d'ALAT est 2,5 fois supérieur à la limite supérieure de la normale, et que des tests de la fonction hépatique doivent être effectués une fois tous les 2 mois pendant la première année et périodiquement par la suite ( 20).

 Agents entravant l'absorption intestinale du glucose

Agents entravant l'absorption intestinale du glucose

Inhibiteurs de l'alpha-glucosidase

L'acarbose et le miglitol agissent comme des inhibiteurs compétitifs des alpha-glucosidases de la bordure en brosse intestinale, retardant ainsi l'absorption des glucides et réduisant l'excursion glycémique postprandiale. Les deux sont de puissants inhibiteurs de la glucoamylase, de l'a-amylase et de la sucrase. Ils sont moins efficaces sur l'isomaltase et sont inefficaces sur la tréhalase et la lactase. L'acarbose a la masse moléculaire et les caractéristiques structurelles d'un tétrasaccharide, se lie 1000 fois plus avidement aux disaccharidases intestinales et très peu (environ 2 %) traverse la membrane des microvillosités. Le principal effet indésirable, observé chez 20 à 30 % des patients, est la flatulence. Ceci est causé par les glucides non digérés atteignant la partie inférieure de l'intestin, où les gaz sont produits par la flore bactérienne. Dans 3% des cas, une diarrhée gênante survient. Cet inconfort gastro-intestinal a tendance à décourager une consommation excessive de glucides et favorise une meilleure adhésion des patients diabétiques de type 2 à leurs prescriptions alimentaires. La dose initiale recommandée d'acarbose est de 25 mg deux fois par jour et peut être progressivement augmentée jusqu'à 100 mg trois fois par jour. Cependant, la plupart des patients sont incapables de tolérer des doses supérieures à 50 mg trois fois par jour. Il doit être administré avec la première bouchée de nourriture ingérée. Une légère augmentation des aminotransférases hépatiques a été notée dans les essais cliniques (5 % versus 2 % chez les témoins placebo, et en particulier avec des doses supérieures à 300 mg/j). Le miglitol est structurellement similaire au glucose, est absorbable et est similaire à l'acarbose en termes d'effets cliniques. La posologie initiale est de 25 mg trois fois par jour à une dose d'entretien de 50 mg trois fois par jour. Miglitol ne doit pas être utilisé en cas d'insuffisance rénale car sa clairance est altérée dans ce contexte (21).

Agents plus récents (22)

INSULINE

L'insuline est le seul traitement disponible pour les patients atteints de diabète de type 1. L'insuline est également nécessaire chez les patients atteints de diabète de type 2 qui ont développé une insuffisance de sulfonylurée ou ceux qui subissent un événement infectieux ou opératoire aigu, qui a déstabilisé le contrôle métabolique. Le remplacement de l'insuline chez les patients atteints de diabète de type 1 n'a pas été optimal car il n'est pas possible de reproduire complètement le schéma physiologique normal de la sécrétion d'insuline dans la veine porte. Le problème de l'obtention d'une administration optimale d'insuline reste non résolu avec l'état actuel de la technologie. Les injections sous-cutanées ne reproduisent pas les schémas physiologiques de la sécrétion d'insuline ; cependant, avec l'aide de modifications appropriées du régime alimentaire et de l'exercice et d'une surveillance attentive des taux de glycémie capillaire à la maison, il est possible d'obtenir un contrôle acceptable de la glycémie en utilisant plusieurs injections. Chez certains patients, une pompe à perfusion d'insuline portable peut être nécessaire pour un contrôle optimal. Avec le développement de préparations d'insuline humaine hautement purifiées, l'immunogénicité a été considérablement réduite, diminuant ainsi l'incidence des complications thérapeutiques telles que l'allergie à l'insuline, la résistance immunitaire à l'insuline et la lipoatrophie localisée au site d'injection.

Le tableau 4 indique les préparations commerciales d'insuline qui diffèrent en ce qui concerne leur moment d'apparition et la durée de l'action biologique. Il est important de reconnaître que les valeurs données pour le délai d'action, l'effet maximal et la durée d'action ne sont qu'approximatives et qu'il existe une grande variabilité de ces paramètres d'un patient à l'autre et même chez un patient donné en fonction de la taille de la dose, le site d'injection, le degré d'exercice, l'avidité des anticorps anti-insuline circulants et d'autres variables moins bien définies (23).

L'insuline humaine est maintenant produite par des techniques d'ADN recombinant (insuline humaine biosynthétique). Les améliorations des techniques de purification de l'insuline ont réduit ou éliminé les précurseurs d'insuline contaminants capables d'induire des anticorps anti-insuline. L'insuline « purifiée » est définie comme contenant moins de 10 ppm de proinsuline, qu'elle soit extraite de pancréas animal ou produite à partir de proinsuline biosynthétique. Toutes les insulines humaines et porcines actuellement disponibles contiennent moins de 10 ppm d'insuline pro et sont étiquetées comme « purifiées ». Les insulines plus hautement purifiées actuellement utilisées conservent assez bien leur puissance ; par conséquent, la réfrigération pendant l'utilisation n'est pas nécessaire. Pendant le voyage, les réserves d'insuline peuvent être facilement transportées pendant des semaines sans perte significative d'activité, à condition qu'elles soient protégées des températures extrêmes de la chaleur ou du froid. À l'heure actuelle, les insulines aux États-Unis ne sont disponibles qu'à une concentration de 100 unités/ml (U 100), tandis qu'en Inde, U 100 et U40 sont disponibles et distribuées dans des flacons de 10 ml. Quatre principaux types d'insuline sont disponibles : (1) l'insuline à action ultracourte, avec un début d'action très rapide et une courte durée d'action ; (2) l'insuline à courte durée d'action, avec un début d'action rapide ; (3) insuline à action intermédiaire; et (4) l'insuline à action prolongée, avec un début d'action lent (tableau 4) {24}.

Les insulines à action ultra-courte et à action brève sont distribuées sous forme de solutions claires à pH neutre. Toutes les autres insulines commerciales ont été spécifiquement modifiées pour obtenir une action plus prolongée. Ils sont distribués sous forme de suspensions opaques à pH neutre avec soit de la protamine (dérivée du sperme de poisson) dans un tampon phosphate (NPH) soit des concentrations variables de zinc dans un tampon acétate (insulines ultralente et lente), rendant l'insuline insoluble. Ces préparations sont conçues pour un usage sous-cutané.

Insulines à courte durée d'action : l'insuline ordinaire est une insuline cristalline soluble à courte durée d'action, dont l'effet hypoglycémiant apparaît dans les 15 à 30 minutes suivant l'injection sous-cutanée, culmine à 1 à 3 heures et dure environ 5 à 7 heures lorsque les quantités habituelles, par ex. 5-15 unités, sont administrées. L'insuline soluble hexamérise lorsqu'elle est injectée dans le tissu sous-cutané et doit se dissocier de nouveau à un état monomère avant de pouvoir être absorbée dans la circulation et commencer à agir. L'insuline ordinaire est le seul type qui peut être administré par voie intraveineuse ou utilisé dans des pompes à perfusion sous-cutanée continue. L'insuline régulière ou les analogues à courte durée d'action sont particulièrement utiles dans le traitement de l'acidocétose diabétique et lorsque les besoins en insuline changent rapidement, comme après une intervention chirurgicale ou lors d'infections aiguës.

Insuline à action intermédiaire :

1. Insuline lente : Il s'agit d'un mélange de 30 % d'insuline à action brève et de 70 % d'insuline ultralente. Son début d'action est retardé de 2 à 4 heures et son pic de réponse est généralement atteint en 8 à 10 heures environ. Comme sa durée d'action est souvent inférieure à 24 heures (avec une plage de 18 à 24 heures), la plupart des patients ont besoin d'au moins deux injections par jour pour maintenir un effet insulinique soutenu. Le surnageant de la suspension lente contient un excès d'ions zinc, qui peut précipiter l'insuline ordinaire si elle est ajoutée à lente.

2. L'insuline NPH (neutral protamine Hagedorn ou isophane) est une insuline à action intermédiaire dont le début d'action est retardé en combinant deux parties d'insuline zinc cristalline soluble avec une partie d'insuline zinc protamine. Il est rapporté que le mélange a des concentrations équivalentes de protamine et d'insuline, de sorte qu'aucun n'est en excès ("isophane"). Le pic d'action et la durée d'action de l'insuline NPH sont similaires à ceux de l'insuline lente, cependant, contrairement à l'insuline lente, l'insuline ordinaire conserve sa solubilité et son action rapide indépendante lorsqu'elle est mélangée à la NPH. La floculation de particules en suspension peut occasionnellement « givrer » les parois d'une bouteille d'insuline NPH ou « s'agglomérer » dans des bouteilles à partir desquelles plusieurs petites doses sont prélevées sur une période prolongée. Cette instabilité est un phénomène rare et pourrait se produire moins fréquemment si l'insuline humaine NPH était réfrigérée lorsqu'elle n'était pas utilisée et si les flacons étaient jetés après 1 mois d'utilisation. Les patients doivent être vigilants quant aux premiers signes de givrage ou d'agglutination de l'insuline NPH, car cela indique une perte prononcée de puissance. Plusieurs cas d'acidocétose diabétique ont été rapportés chez des patients diabétiques de type 1 qui s'étaient injectés par inadvertance cette insuline dénaturée.

Insuline à action prolongée : L'insuline ultralente est un cristal relativement insoluble de zinc et d'insuline en suspension dans un tampon acétate. Son début d'action est assez retardé, avec des effets de pointe à 8-14 heures et une durée d'action allant jusqu'à 36 heures. Il est généralement recommandé de diviser la dose quotidienne d'Ultralente en deux doses égales administrées toutes les 12 heures. Ceci est nécessaire chez les patients de type 1 pour atteindre des niveaux d'insuline basale tout au long des 24 heures, qui sont comparables à ceux obtenus chez des sujets normaux par sécrétion endogène basale ou par le débit de perfusion nocturne programmé dans les pompes à insuline.

Analogues de l'insuline

Analogues à courte durée d'action : Le premier analogue à courte durée d'action disponible dans le commerce était l'insuline lispro. Cet analogue est synthétisé en échangeant la proline avec la lysine aux positions 28 et 29 dans la chaîne B de l'insuline. Un autre analogue à courte durée d'action, l'insuline asparte, a été formé en substituant l'acide aspartique à la proline en position 28 de la chaîne B. Ces analogues semblent être similaires à l'insuline en termes de caractéristiques de liaison aux récepteurs de l'insuline et de l'IGF-I et tout aussi puissants en termes d'activité hypoglycémiante. Les analogues à courte durée d'action ont un début d'action plus rapide et une durée d'action plus courte par rapport à l'insuline ordinaire. Ils peuvent être injectés juste avant le repas (« tirer et manger »), contrairement à l'intervalle recommandé de 30 minutes avant les repas pour l'insuline ordinaire. La concentration circulante des analogues à courte durée d'action chute à des niveaux indétectables environ 4 heures après l'injection (25).

Analogues de l'insuline à longue durée d'action : La molécule d'insuline a également été modifiée dans le but de développer des analogues de l'insuline à longue durée d'action pour assurer un contrôle basal prolongé en douceur. L'un de ces analogues, l'insuline glargine, a une substitution glycine pour l'asparagine en position A21 et deux additions d'arginine à l'extrémité de la chaîne B. Ces substitutions entraînent un déplacement du point isoélectrique de l'insuline humaine de pH 5,4 à pH 7,0, rendant l'insuline moins soluble au pH neutre du site d'injection. Cette insuline est administrée sous forme de solution limpide à un pH légèrement acide. Après l'injection, le passage à un pH plus neutre provoque la précipitation de l'insuline au site d'injection et forme un dépôt à libération lente. La glargine semble fournir un niveau d'insuline basale d'une durée d'environ 24 heures. Un autre analogue, l'insuline detemir, a été synthétisé en éliminant la thréonine à la position B30 de l'insuline et en acylant le groupe e-amino de la lysine B29 avec un acide gras myristoyle à 14 carbones. La modification des acides gras permet à l'insuline detemir de se lier de manière réversible à l'albumine, entraînant une absorption retardée et une action prolongée. L'insuline detemir doit être injectée deux fois par jour pour assurer la couverture de la période de 24 heures. Les deux analogues à action prolongée peuvent être décrits comme des insulines « sans pic » (26).

Mélanges d'insuline : Étant donné que l'insuline intermédiaire nécessite plusieurs heures pour atteindre des niveaux thérapeutiques adéquats, son utilisation chez les patients de type I nécessite des suppléments d'insuline régulière avant le repas. Il est bien établi que les mélanges d'insuline contenant des proportions accrues d'insuline lente par rapport à l'insuline régulière peuvent retarder l'action rapide de l'insuline régulière mélangée. L'excès de zinc dans l'insuline lente se lie à l'insuline soluble et atténue partiellement son action, en particulier lorsqu'une proportion relativement faible d'insuline régulière est mélangée à la lente (par exemple, une partie régulière à 1,5 partie ou plus lente). Les préparations de NPH ne contiennent pas d'excès de protamine et ne retardent donc pas l'absorption de l'insuline ordinaire mélangée. Elles sont donc préférables à lentes lorsque des mélanges d'insulines intermédiaires et régulières sont prescrits. Pour plus de commodité, l'insuline ordinaire ou NPH peut être mélangée dans la même seringue et injectée par voie sous-cutanée en doses fractionnées avant le petit-déjeuner et le dîner. Il est recommandé de retirer d'abord l'insuline ordinaire, puis l'insuline NPH. Aucune tentative ne doit être faite pour mélanger les insulines dans la seringue, et l'injection est de préférence effectuée immédiatement après le chargement de la seringue. Des insulines prémélangées stables (70 % NPH et 30 % régulières ou 50 % de chacune) sont disponibles pour la commodité des patients qui ont des difficultés à mélanger l'insuline en raison de problèmes visuels ou d'une dextérité manuelle insuffisante.

Il a été démontré que l'insuline lispro peut être mélangée de manière aiguë avec l'insuline NPH ou l'insuline ultralente sans affecter son absorption rapide. Les préparations prémélangées d'insuline lispro et d'insuline NPH sont instables en raison de l'échange d'insuline lispro avec l'insuline humaine dans le complexe de protamine. Par conséquent, le composant soluble devient au fil du temps un mélange de lispro régulier et d'insuline à des proportions variables. Pour tenter d'y remédier, une insuline à action intermédiaire composée de complexes isophanes de protamine avec l'insuline lispro a été développée et baptisée NPL (neutral protamine lispro). Des combinaisons prémélangées de NPL et d'insuline lispro (p. ex. 75:25, 50:50 et 25:75) ont été testées. Les résultats préliminaires suggèrent que 25 % de NPL : 75 % d'insuline lispro administrée avant chaque repas est efficace pour contrôler l'hyperglycémie postprandiale tout en offrant une couverture basale efficace.

 

Méthodes d'administration d'insuline

A. Seringues et aiguilles à insuline : Des seringues unitaires (celles avec une aiguille fixée à la seringue pour minimiser l'espace mort) sont disponibles pour l'injection d'insuline. Leurs aiguilles finement affûtées de calibre 27 ou 28, et plus récemment même de calibre 30, ont considérablement réduit la douleur des injections. Ils sont légers, insensibles aux dommages et pratiques en voyage. Deux longueurs d'aiguilles sont disponibles : courte (8 mm) et longue (12,7 mm). Les aiguilles longues sont préférables chez les patients obèses pour réduire la variabilité de l'absorption d'insuline. Les seringues jetables peuvent être réutilisées jusqu'à ce que l'aiguille s'émousse (généralement après trois à cinq injections). La stérilité adéquate pour éviter l'infection lors de la réutilisation semble être maintenue en rebouchant les seringues entre les utilisations. Le nettoyage de l'aiguille avec de l'alcool peut ne pas être souhaitable, car il peut dissoudre le revêtement en silicone et augmenter la douleur causée par la perforation de la peau.

Pour faciliter le traitement des patients qui adhèrent à un régime d'injections préprandiales multiples d'insuline régulière qui complètent une injection unique d'insuline à action prolongée administrée par une seringue conventionnelle, des stylos injecteurs portables ont été introduits. Ces dispositifs de la taille d'un stylo contiennent des cartouches d'insuline humaine régulière U 100 et des aiguilles rétractables, éliminant ainsi le besoin de flacons et de seringues d'insuline pendant la journée. Des cartouches contenant de l'insuline lispro, de l'insuline ordinaire, de l'insuline NPH et de l'insuline prémélangée peuvent être utilisées avec ces stylos.

B. Sites d'injection : Toute partie du corps recouverte d'une peau lâche peut être utilisée comme site d'injection, y compris l'abdomen, les cuisses, les bras, les flancs et les quadrants externes supérieurs des fesses. En général, l'insuline ordinaire est absorbée plus rapidement à partir des régions supérieures du corps telles que les bras ou l'abdomen plutôt que des cuisses ou des fesses. L'exercice semble faciliter l'absorption d'insuline lorsque le site d'injection est adjacent au muscle en exercice. La rotation des sites reste recommandée pour éviter un retard d'absorption en cas de fibrose ou de lipohypertrophie due à l'utilisation répétée d'un seul site. Cependant, une variabilité considérable des taux d'absorption de différents sites, en particulier avec l'exercice, peut contribuer à l'instabilité du contrôle glycémique chez certains patients atteints de diabète de type 1 si les sites d'injection sont tournés sans discernement sur différentes zones du corps. Par conséquent, les diabétologues recommandent de limiter les sites d'injection à une seule région du corps pour un moment particulier de la journée et de faire tourner les sites dans cette région. Il est possible qu'une partie de la stabilité du contrôle glycémique obtenue par les pompes à perfusion soit liée à la constance du site de perfusion d'un jour à l'autre. Pour la plupart des patients, l'abdomen est le site recommandé pour l'injection, car il offre une zone considérable pour la rotation des sites et il peut y avoir moins de variabilité d'absorption avec l'exercice que lorsque les zones de la cuisse ou du deltoïde sont utilisées. L'effet des sites anatomiques semble être beaucoup moins prononcé avec les analogues de l'insuline à action plus courte.

C. Systèmes d'administration d'insuline : Les efforts visant à administrer l'insuline par des systèmes en « boucle fermée » (les systèmes d'infusion d'insuline contrôlés par le glucose [Biostator] ont été couronnés de succès dans des situations aiguës telles que l'acidocétose diabétique ou pendant une intervention chirurgicale. Cependant, l'utilisation chronique est exclue par l'encombrement du système informatisé. pompe et par la nécessité d'une aspiration continue du sang pour le capteur de glucose externe qui active la perfusion d'insuline ou de glucose appropriée.

Plusieurs petits dispositifs portables à "boucle ouverte" pour l'administration d'insuline sont sur le marché. Ces dispositifs contiennent un réservoir d'insuline et une pompe programmée pour administrer de l'insuline régulière par voie sous-cutanée ; ils ne contiennent pas de capteur de glucose. Avec des méthodes améliorées d'autosurveillance de la glycémie à domicile (voir ci-dessous), ces systèmes de pompe deviennent de plus en plus populaires. Ces pompes sont petites (environ la taille d'un téléavertisseur) et faciles à programmer. Ils possèdent de nombreuses fonctionnalités, notamment la possibilité d'enregistrer un certain nombre de débits basaux différents sur une période de 24 heures et d'ajuster la durée pendant laquelle les doses de bolus sont administrées. Ils sont également capables de détecter une accumulation de pression si le cathéter est plié. Des améliorations ont également été apportées aux ensembles de perfusion. Le cathéter reliant le réservoir d'insuline à la canule sous-cutanée peut être déconnecté afin que le patient puisse retirer temporairement la pompe (par exemple, pour prendre un bain). Le grand avantage de la perfusion sous-cutanée continue d'insuline (CSII) est qu'elle permet d'établir un profil basal adapté au patient. Le patient est donc capable de manger avec moins de souci du moment car la perfusion d'insuline basale doit maintenir une glycémie constante entre les repas.

La thérapie CSII convient aux patients motivés, habiles en mécanique, sensibilisés au diabète (régime alimentaire, action de l'insuline, traitement de l'hypo- et de l'hyperglycémie) et désireux de surveiller leur glycémie quatre à six fois par jour. Les complications connues de la CSII comprennent l'acidocétose, qui peut survenir lorsque l'administration d'insuline est interrompue, et les infections cutanées. Un autre inconvénient majeur est le coût et le temps requis des médecins et du personnel pour initier le traitement. Les patients utilisent soit de l'insuline ordinaire, soit des analogues à courte durée d'action dans les pompes. Les rapports suggèrent que les sujets utilisant l'insuline lispro ont des valeurs d'HbAlc plus faibles et un contrôle glycémique postprandial amélioré avec la même fréquence d'hypoglycémie. Il reste à craindre qu'en cas de défaillance de la pompe, l'insuline lispro puisse entraîner une apparition plus rapide d'hyperglycémie et de cétose. Les résultats publiés suggèrent que les besoins en insuline sont plus faibles et qu'il y a moins d'hypoglycémie avec cette forme d'administration d'insuline par rapport à l'insulinothérapie intensive par injections (28,29).

L'insuline soluble administrée par voie intranasale est rapidement absorbée lorsqu'elle est administrée avec une substance détergente pour faciliter l'adsorption. Des essais cliniques préliminaires ont démontré son efficacité dans la réduction de l'hyperglycémie post-prandiale chez les sujets atteints de diabète de type 1. Cependant, son absorption est limitée à moins de 10 % de la dose nasale administrée. Cela réduit sa rentabilité et la plupart des fabricants ont interrompu les essais cliniques jusqu'à ce que davantage de progrès soient réalisés dans l'amélioration de sa biodisponibilité. Des inhalateurs qui peuvent fournir une administration plus précise de médicaments ont été développés, et l'insuline inhalée est actuellement en essais de phase III.

Des cellules d'îlots pancréatiques ont été transplantées avec succès dans des souches génétiquement similaires de rongeurs atteints de diabète expérimental; cependant, cette approche n'a pas encore été couronnée de succès chez l'homme en raison des difficultés de préparation et de maintien d'îlots viables et en raison du rejet immunologique du tissu. La transplantation de pancréas au moment de la transplantation rénale est de plus en plus acceptée. Les patients subissant simultanément une greffe de pancréas et de rein ont 74 % de chances de survie du greffon pancréatique et 92 % de chance de survie du greffon rénal après un an. L'utilisation systématique de la transplantation pancréatique en l'absence de besoin de transplantation rénale ne doit être envisagée que chez les rares patients qui échouent à toutes les autres approches thérapeutiques à l'insuline et qui présentent des complications potentiellement mortelles liées à leur manque de contrôle métabolique. La greffe d'îlots de Langerhans a également été essayée avec succès, en particulier pour les patients atteints de diabète de type 1 fragile. La disponibilité limitée des tissus du donneur limite l'utilité de ces procédures (30).

 

 

 

APPROCHE DE PRISE EN CHARGE D'UN PATIENT ATTEINT DE DIABÈTE SUCRÉ : UN BREF APERÇU

 

TYPE 1 Diabète 

Tous les patients atteints de diabète de type 1 doivent être exclusivement sous insulinothérapie. La forme de thérapie préférée est la thérapie par bolus basal qui implique une (ou plusieurs) injections d'insuline à action intermédiaire et un bolus préprandial d'insuline ordinaire. Récemment, l'insuline à action intermédiaire a souvent été remplacée par un analogue à longue durée d'action (glargine ou detemir) et l'insuline ordinaire par un analogue à courte durée d'action (lispro ou aspart). Il n'y a pas de formules fixes pour le calcul de la dose et une autosurveillance régulière à domicile de la glycémie est utilisée pour guider les changements de dose. La surveillance doit être effectuée avant et 2 heures après tous les principaux repas et également à 3 heures du matin. La fréquence des tests dépend de la stabilité du contrôle et de la cohérence du mode de vie. Les jeunes enfants, les adolescents et les professionnels dont l'horaire des repas est imprévisible doivent être surveillés plus fréquemment pour guider le traitement et obtenir un contrôle optimal. Les adultes ayant un régime alimentaire et un horaire quotidien cohérents peuvent surveiller moins fréquemment. Les changements de dose ne doivent jamais être effectués en réponse à une seule valeur anormale de glycémie. Idéalement, une tendance de 3 valeurs anormales ou plus au même point de surveillance nécessite un changement de dose. La valeur de glycémie à jeun dicte la dose d'insuline à action prolongée/intermédiaire pendant la nuit, tandis que chaque valeur de glycémie avant les repas reflète l'effet de la dose d'injection précédente de l'insuline analogue/régulière à courte durée d'action. Les doses doivent être ajustées pour atteindre une valeur de glycémie avant les repas de 70 à 120 mg/dl et une valeur après les repas de 2 heures < 140 mg/dl (31).

 

 

TYPE 2

La pharmacothérapie doit être initiée chez les patients atteints de diabète de type 2 une fois qu'une thérapie nutritionnelle médicale et l'exercice n'ont pas permis d'atteindre les objectifs. La metformine est le médicament de choix chez les patients obèses atteints de diabète de type 2 tandis que les sulfonylurées sont les agents préférés pour les patients maigres atteints de diabète de type 2. La metformine est administrée généralement après le repas pour minimiser les effets secondaires gastro-intestinaux. L'augmentation de la dose de metformine doit être effectuée à intervalles de 4 semaines avec une dose quotidienne maximale de 2 à 2,5 grammes par jour. Des préparations à libération prolongée de metformine sont désormais disponibles, permettant un dosage quotidien unique. Le glibenclamide, le gliclazide et le glipizide sont administrés deux fois par jour, avant le petit-déjeuner et le dîner, tandis que le glimépiride peut être administré en une seule dose quotidienne. L'augmentation de la dose de sulfonylurée ne doit pas être effectuée à des intervalles inférieurs à 7 à 14 jours et celle-ci peut être encore augmentée dans le cas du glimépiride. Dans le cas où le niveau de glycémie atteint par une dose demi-maximale de sulfonylurée est inacceptable, il est préférable d'ajouter de la metfomine, ou une thiazolidinedione plutôt que d'augmenter la dose de sulfonylurée.

Les thiazolidinediones sont préférées comme traitement d'appoint lorsque les sulfonylurées seules ne permettent pas d'obtenir un contrôle glycémique acceptable et que la metformine est contre-indiquée ou non tolérée. En outre, lorsqu'une combinaison d'une dose maximale de sulfonyurée et de metformine ne conduit pas à une euglycémie, des thiazolidinediones peuvent être ajoutées en tant que troisième agent. Une combinaison des deux sensibilisateurs à l'insuline est également une option thérapeutique probable chez les patients obèses atteints de diabète de type 2.

Les sécrétogogues les plus récents, dont l'action est plus rapide et à action brève, doivent être administrés 5 à 10 minutes avant les principaux repas. Ils offrent un meilleur contrôle postprandial et peuvent être utilisés en conséquence chez les personnes souffrant d'hyperglycémie postprandiale et celles ayant des horaires de repas irréguliers. Au cours de l'évolution du diabète de type 2, la réponse au traitement s'atténue de manière temporelle et progressive, ce qui nécessite une augmentation du nombre d'agents oraux et de leurs doses. Enfin, la plupart des cas de diabète de type 2 ne peuvent être contrôlés de manière adéquate qu'en utilisant l'insulinothérapie seule ou en association recommandée avec des hypoglycémiants oraux (32).

 

Prise en charge des troubles lipidiques

La cause la plus fréquente de mortalité et de morbidité dans le diabète (de type 1 et 2) est la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse en raison de plusieurs facteurs de risque, l'hyperlipidémie étant la plus importante (7). La dyslipidémie diabétique est caractérisée par une hypertriglycéridémie légère, un HDL bas et un LDL élevé, ce dernier étant sous forme petite, dense et oxydée (athérogène). Les deux ADA et américains Heart Association (AHA) recommandent le cholestérol LDL abaissant en priorité suivi en augmentant HDL et abaisser les triglycérides comme 2 ème et 3 ème priorité respectivement. Les deux agences recommandent des objectifs de LDL et de TG de 100 mg/dl et 200 mg/dl respectivement. Les objectifs HDL sont cependant différents (ADA > 45 mg/dl et AHA 35 mg/dl). Cinq essais hypolipémiants ont examiné et démontré un bénéfice positif des statines sur les maladies coronariennes chez les diabétiques. Ces essais sont : l'étude scandinave sur la survie de la simvastatine (4S), le cholestérol et les événements récurrents (CARE), l'intervention à long terme avec la pravastatine dans les maladies ischémiques (LIPID), le programme d'athérosclérose coronaire de l'armée de l'air/du Texas (AF-CAPS) et la haute densité des anciens combattants. Essai d'intervention sur le cholestérol des lipoprotéines (VA-HIT) et utilisation de statines et de dérivés d'acide fibrique. Le traitement médicamenteux des HDL et des triglycérides n'est entrepris qu'après avoir essayé une modification du comportement (c.-à-d. perte de poids, augmentation de l'activité physique et sevrage tabagique) (33).

   
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