Definition von Durchfall
Akuter vs. chronischer Durchfall
Umfang des Problems
Das Kind mit akutem Durchfall: Pflege zu Hause oder medizinische Versorgung?
Ursachen für akuten Durchfall bei Kindern
Akuter Durchfall bei Kindern: Grundsätze des Managements
Medizinische Tests bei Kindern mit akutem Durchfall
Rehydration des Kindes mit akutem Durchfall
Orale Rehydrationstherapie: Begründung und Zusammensetzung
Beurteilung und Behandlung des Erwachsenen mit akutem Durchfall
Definition von Durchfall
Durchfall ist ein Zustand, der durch eine erhöhte Häufigkeit und Liquidität des Stuhlgangs gekennzeichnet ist. 1, 2 Patienten bezeichnen häufige nicht flüssige Stuhlgänge normalerweise nicht als „Durchfall“, aber sie können sogar einen einzelnen losen Stuhl als „Durchfall“ bezeichnen.
Drei Stuhlgänge pro Tag gelten im Allgemeinen als das obere Ende der normalen Stuhlleistung. Die traditionelle wissenschaftliche Definition von Durchfall betont das Gewicht des Stuhls, wobei> 200 Gramm / Tag als „Durchfall“ angesehen werden. 2 Meistens ist es jedoch nicht praktikabel, die Stuhlleistung tatsächlich zu messen. Einige Personen mit ballaststoffreicher Ernährung können eine normale, nicht flüssige Stuhlproduktion von bis zu 300 Gramm / Tag haben.
Akuter vs. chronischer Durchfall
Durchfall kann akut oder chronisch sein. "Akuter Durchfall" ist definiert als eine Episode von Durchfall, die 14 Tage oder weniger dauert. 3 Durchfall, der länger als 14 Tage anhält, gilt als „anhaltend“ 3, aber nicht alle Fälle von anhaltendem Durchfall dauern Monate oder länger oder sind mit einer zugrunde liegenden chronischen Krankheit verbunden. Durchfall, der 4 Wochen oder länger anhält, gilt als „chronisch“. 1, 3
Die Ansätze für akuten vs. chronischen Durchfall unterscheiden sich erheblich, zum großen Teil aufgrund der unterschiedlichen möglichen Ursachen und Komplikationen von akutem vs. chronischem Durchfall. Akuter Durchfall ist im Allgemeinen auf eine Infektion zurückzuführen („akute Gastroenteritis“, die viele Ursachen haben kann, einschließlich Viren und Bakterien) und ist per Definition selbstlimitierend. Chronischer Durchfall kann durch mehrere Krankheiten verursacht werden. Die spezifische Krankheit bestimmt die Eigenschaften und Muster des Durchfalls.
Umfang des Problems
Durchfall ist sehr häufig. Die meisten Fälle von Durchfall werden nicht medizinisch behandelt. Obwohl akuter Durchfall selbstlimitierend ist, kann er schwerwiegend sein und zu einer starken Dehydration führen (niedriger Flüssigkeitsspiegel im Körper, was zu abnormal niedrigem Blutvolumen, niedrigem Blutdruck und Schädigung der Nieren, des Herzens, der Leber und des Gehirns führen kann , Herz und andere wichtige Organe). Aus diesem Grund akut
Durchfall ist nach wie vor eine der Hauptursachen für Kindersterblichkeit auf der ganzen Welt. Weltweit werden jedes Jahr über 2 Millionen Todesfälle auf akuten Durchfall zurückgeführt, die meisten davon in Entwicklungsländern. 4-6 In den Vereinigten Staaten treten jedes Jahr bis zu 375 Millionen Episoden von akutem Durchfall auf, was zu fast 1 Million Krankenhauseinweisungen und 6.000 Todesfällen führt. 6 Chronischer Durchfall kann zu erheblichen Behinderungen führen. Es wird geschätzt, dass in den Vereinigten Staaten 5% der Erwachsenen an chronischem Durchfall leiden. 7Das Kind mit akutem Durchfall: Pflege zu Hause oder medizinische Versorgung?
Die Betreuung des Kindes mit Durchfall beginnt normalerweise zu Hause, aber die Pflegekräfte sind möglicherweise nicht immer in der Lage, eine starke Dehydration zu erkennen, und sie können möglicherweise nicht immer eine orale Rehydration (Auffüllung von Wasser und Salzen durch den Mund) bereitstellen. Für die Behandlung von akutem Durchfall bei Kindern wurden mehrere Leitlinien vorgeschlagen. 4, 8 Die meisten Kinder mit akutem Durchfall haben keine lebensbedrohliche Krankheit. Der erste Schritt besteht jedoch darin, festzustellen, ob das Kind gefährlich krank und / oder stark dehydriert ist, und die Möglichkeit einer schwerwiegenden Grunderkrankung in Betracht zu ziehen.
Es wird empfohlen, bei akutem Durchfall eine medizinische Versorgung in Anspruch zu nehmen, wenn ein Säugling in Not zu sein scheint, da Säuglinge ziemlich schnell stark dehydrieren können. 4 Die Indikationen für die medizinische Beurteilung von Kindern mit akutem Durchfall umfassen: 4
· Alter weniger als 6 Monate oder Gewicht weniger als 8 kg
· Vorgeschichte der Frühgeburt; chronische oder gleichzeitige Erkrankungen
· Fieber ≥ 38 ° C (100,4 ° F) für Alter <3 Monate oder ≥ 39 ° C (102,2 ° F) für Alter 3-36 Monate
· Blut im Stuhl
· Hoher Durchfall (häufiges und erhebliches Volumen) von Durchfall
· Anhaltendes Erbrechen
· Anzeichen von Dehydration (eingefallene Augen, trockener Mund, verminderter Urin)
· Reizbarkeit, Apathie, Lethargie
· Suboptimale Reaktion auf orale Rehydration zu Hause oder Unfähigkeit, zu Hause eine orale Rehydrationstherapie durchzuführen
Kinder, die am meisten krank sind, müssen möglicherweise ins Krankenhaus eingeliefert werden. Die stationäre Versorgung von Kindern im Krankenhaus ist angezeigt, wenn: 4
· Pflegekräfte können zu Hause keine angemessene Pflege leisten
· Bei der Verabreichung einer oralen Rehydrationstherapie bestehen erhebliche Schwierigkeiten (hartnäckiges Erbrechen, Verweigerung der oralen Rehydrationslösung oder unzureichende Aufnahme).
· Andere mögliche Krankheiten erschweren den klinischen Verlauf
· Die Behandlung mit oraler Rehydratisierungslösung schlägt fehl, einschließlich einer Verschlechterung von Durchfall oder Dehydration trotz ausreichender Volumina
· Es liegt eine starke Dehydration (> 9% des Körpergewichts) vor
· Es bestehen soziale oder logistische Bedenken, die bei Bedarf die Rückkehr zur weiteren Bewertung verhindern könnten
· Es ist eine genaue Beobachtung erforderlich (junges Alter, ungewöhnliche Reizbarkeit oder Schläfrigkeit, fortschreitender Verlauf der Symptome oder Unsicherheit der Diagnose).
Ursachen für akuten Durchfall bei Kindern
Eine breite Palette von Problemen 4, 8 kann bei akutem Durchfall bei einem Kind auftreten, einschließlich Magen-Darm-Infektionen, am häufigsten viral, aber auch bakteriell und parasitär; nicht-gastrointestinale Infektionen wie Meningitis, bakterielle Sepsis, Ohren-, Lungen- oder Harnwegsinfektionen, bei denen Erbrechen überwiegen kann; Stoffwechselprobleme wie Diabetes, Hyperthyreose (Überschuss an Schilddrüsenhormon) und Morbus Addison (geringe Funktion der Nebennieren); Antibiotika-assoziierter Durchfall; Verstopfung mit Überlauf; Nahrungsmittelallergie oder -unverträglichkeit; abnorme Nährstoffaufnahme wie bei Mukoviszidose und Zöliakie; entzündliche Darmerkrankung (Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa); und Reizdarmsyndrom. Die letzteren Zustände treten eher bei chronischem Durchfall auf.
Wenn die folgenden Anzeichen vorliegen, sollten Ärzte darauf hingewiesen werden, nach anderen Ursachen als der akuten viralen Gastroenteritis zu suchen: 8
· Bauchschmerzen mit Zärtlichkeit, mit oder ohne Schutz (Anspannung der Bauchwandmuskulatur, um die Organe mit der untersuchenden Hand vor Druck zu schützen)
· Blasse Haut, Gelbsucht (gelbe Haut), verminderte oder fehlende Urinausscheidung, blutiger Durchfall
· Krankes Kind oder Verhältnis zum Grad der Dehydration
· Schock (ungewöhnlich niedriger Blutdruck mit schwerwiegenden Folgen)
Akuter Durchfall bei Kindern: Grundsätze des Managements
Die Grundprinzipien für eine angemessene Behandlung von akutem Durchfall bei Kindern betonen einen angemessenen Flüssigkeits- und Salzersatz. Die Prinzipien sind: 4
· Verwenden Sie eine orale Rehydrierungslösung
· Die orale Rehydratation sollte schnell durchgeführt werden ( dh über einen Zeitraum von 3-4 Stunden).
· Eine altersgerechte, uneingeschränkte Ernährung wird empfohlen, sobald die Dehydration korrigiert ist
· Stillen sollte für gestillte Säuglinge fortgesetzt werden
· Eine verdünnte Formel wird nicht empfohlen und spezielle Formeln sind für Säuglinge, die mit der Formel gefüttert werden, nicht erforderlich
· Zusätzliche orale Rehydrierungslösung sollte gegeben werden, um anhaltende Verluste auszugleichen
· Es sollten keine unnötigen Labortests oder Medikamente verabreicht werden
Medizinische Tests bei Kindern mit akutem Durchfall
Richtlinien legen nahe, dass Blutuntersuchungen zur Messung von Salzen im Blut (Elektrolyte) und Harnstoff bei Kindern, die nicht stark dehydriert sind oder krank aussehen und die eine orale Rehydration erhalten, nicht erforderlich sind (siehe unten). Es wird empfohlen, Blutuntersuchungen durchzuführen, um Harnstoff, Kreatinin, Elektrolyte und Bicarbonat bei Kindern mit folgenden Werten zu messen: 8
· Starke Dehydration mit abnormaler Durchblutung
· Eine mäßige Dehydration, wenn sich die Haut „teigig“ anfühlt, kann auf eine ungewöhnlich hohe Natriumkonzentration im Blut hinweisen (aufgrund des größeren Wasserverlusts im Vergleich zum Natriumverlust).
· Mäßige Dehydration, wenn die Präsentation etwas anderes als eine einfache Durchfall-Episode vorschlägt
Bei Kindern mit starker Dehydration werden auch das Blutbild und die Kulturen von Stuhl, Blut und Urin empfohlen. 8 Stuhlkulturen sollten auch bei akutem blutigem Durchfall (Ruhr) erhalten werden. 4
Rehydration des Kindes mit akutem Durchfall
Die Behandlung von akutem Durchfall beruht auf der Wiederherstellung und Aufrechterhaltung eines angemessenen Flüssigkeitsvolumens und Salzgleichgewichts (Rehydratation zur Korrektur der Dehydration und anschließende Aufrechterhaltung der Hydratation, um anhaltende Verluste durch Durchfall und / oder Erbrechen auszugleichen). 4, 8 Die Menge an Flüssigkeit, die ein Kind verloren hat, wird am besten durch die Menge an Gewichtsverlust geschätzt, die das Kind erlebt hat. Wenn keine Gewichte verfügbar sind, kann der Dehydratisierungsgrad als leicht bis mittelschwer (3-9% Gewichtsverlust) geschätzt werden, wenn das Kind in der Reihenfolge zunehmender Schwere trockene Schleimhäute im Mund, eingefallene Augen mit minimalen oder keinen Tränen hat , verminderter Hautturgor (eingeklemmte Haut im Bauch dauert 1-2 Sekunden oder länger, um sich zurückzuziehen), Schläfrigkeit oder Reizbarkeit und tiefes Atmen. 4, 8 Dehydration ist schwerwiegend (> 9% Gewichtsverlust), wenn das Kind zunehmend deutliche Anzeichen für eine leichte bis mittelschwere Dehydration aufweist und auch kühle, fleckige, blasse Hände und Füße sowie Finger hat, die länger als 2 Sekunden brauchen, um „rosa“ zu werden wieder aufstehen “, wenn sie gedrückt und losgelassen werden, und im Extremfall sehr niedriger Blutdruck, schnelle Herzfrequenz und abnormaler Geisteszustand. 4, 8
In den meisten Fällen kann die Dehydration durch orale Rehydration (durch den Mund) behandelt werden. 9, 10 Es wird geschätzt, dass auf 25 Kinder, die mit oraler Rehydration behandelt werden, nicht reagiert wird und eine intravenöse Hydratation erforderlich ist (Flüssigkeiten und Elektrolyte über die Vene). 10 Die orale Rehydrationstherapie besteht aus der Rehydratisierungsphase, in der bereits verlorene Flüssigkeiten und Salze innerhalb von 3-4 Stunden schnell ersetzt werden, und einer Erhaltungsphase, in der laufende Verluste ersetzt und die Ernährung eingeleitet wird. 4 Familien sollten mit der oralen Rehydratation beginnen, sobald Durchfall beginnt, und eine altersgerechte Ernährung anbieten, einschließlich häufigerer Still- oder Flaschenernährung für Säuglinge und mehr Flüssigkeit für ältere Kinder. 4
Bei Kindern mit minimaler oder keiner Dehydration sollte idealerweise 1 ml Lösung zur oralen Rehydration pro Gramm Stuhlleistung verabreicht werden, aber die Stuhlleistung kann nicht immer gemessen werden. In diesem Fall können 10 ml / kg Körpergewicht für jeden wässrigen Stuhl und 2 ml / kg Körpergewicht für jede Episode von Erbrechen angegeben werden. Alternativ können 60-120 ml (2 bis 4 Unzen) für jede Episode von Erbrechen oder Durchfall bei Kindern mit einem Gewicht von <10 kg und 120 bis 240 ml (4 bis 8 Unzen) bei Kindern mit einem Gewicht von> gegeben werden 10 kg. Die Ernährung sollte nicht eingeschränkt werden. 4
Bei Kindern mit leichter bis mittelschwerer Dehydration sollte ihr Flüssigkeitsdefizit geschätzt werden (3-9% des Körpergewichts) und durch insgesamt 50-100 ml / kg Körpergewicht orale Rehydratisierungslösung ersetzt werden, wenn „wenig und häufig“ darüber gesprochen wird 3-4 Stunden. 4, 8 Dies kann bedeuten, dass Sie alle 1-2 Minuten 5 ml (1 Teelöffel) mit einer Pipette, Spritze oder einem Teelöffel probieren und das Volumen und das Zeitintervall nur erhöhen, wenn dies ohne Erbrechen toleriert wird. Wenn die Rehydratation in den ersten Stunden nicht erfolgreich zu sein scheint oder wenn sie zu Hause nicht durchgeführt werden kann, sollte sie durch kontinuierliche Infusion durch eine Magensonde (Sonde durch die Nase in den Magen eingeführt) oder intravenös durchgeführt werden. 4, 8 Nach Abschluss der Rehydratation kann zu Hause weitere Pflege geleistet werden, wenn die Familie die oben beschriebene Hydratation und die fortgesetzte Fütterung wie oben beschrieben versteht und bereitstellen kann und weiß, wann sie zur weiteren medizinischen Versorgung zurückkehren muss (wenn sich der Zustand des Kindes nicht verbessert oder nicht) verschlechtert sich). 4
Eine starke Dehydration mit abnormaler Durchblutung ist ein medizinischer Notfall. Stark dehydrierte Kinder sollten 20 ml / kg intravenöse Kochsalzlösung erhalten, um das Kreislaufvolumen schnell zu steigern, und sehr kranke Kinder sollten auf die Intensivstation eingewiesen werden. 4, 8 Möglicherweise wird zusätzliche Flüssigkeit benötigt. Die Natriumkonzentration im Blut beeinflusst die empfohlene Rehydratisierungsrate. 8 Wenn die Natriumkonzentration im Blut nicht über 150 mÄq / l liegt, kann die orale Rehydratation über 3-4 Stunden mit dem Mund oder der Magensonde erfolgen. Wenn die Natriumkonzentration im Blut über 150 mÄq / l liegt, kann eine zu schnelle Rehydratation gefährlich sein. Es wird empfohlen, die Rehydratisierung über 12 Stunden oral, über die Magensonde oder nach Bedarf intravenös durchzuführen, wobei die Blutuntersuchungen jeweils überwacht werden 2 Stunden.
Orale Rehydrationstherapie: Begründung und Zusammensetzung
Oral Rehydratationstherapie ist eine der großen medizinischen Innovationen des 20. Jahrhunderts. 5 Obwohl die derzeitige Sterblichkeitsrate für akuten Durchfall weltweit immer noch inakzeptabel hoch ist, sind die Sterblichkeitsraten in den letzten Jahrzehnten erheblich gesunken, was auf Kampagnen zur Förderung der oralen Rehydrationstherapie zurückzuführen ist. 4
Die normale Funktion des Dünndarms umfasst die Fähigkeit, mit vielen Litern (bei Erwachsenen ungefähr 7 Liter) Flüssigkeit pro Tag umzugehen, die aus aufgenommener Nahrung und Wasser sowie Speichel- und Magen-Darm-Sekreten besteht. Der Dünndarm nimmt viele Liter Flüssigkeit mit Nährstoffen und Salzen auf und liefert bei Erwachsenen 1-2 Liter an den Dickdarm (Dickdarm), der den größten Teil dieser Flüssigkeit und Salze weiter aufnimmt, was zu einer normalen Stuhlleistung von <250 ml führt /Tag. 4 Wasser folgt passiv, wenn Natrium (Speisesalz ist Natriumchlorid) vom Körper aufgenommen wird und spezialisierte Kanäle Natrium und Glucose (einen Zucker) durch die Darmschleimhaut transportieren. Dieser Co-Transport liefert die Begründung für eine orale Rehydratisierungslösung auf der Basis von Salz, Zucker und Wasser.
Im Jahr 2002 empfahl die Weltgesundheitsorganisation eine orale Rehydratisierungslösung mit 75 mmol / l Natrium, 75 mmol / l Glucose, 20 mmol / l Kalium, 65 mmol / l Chlorid, 30 mmol / l Base und einer Gesamtosmolarität von 245 mOsm / l . 4 Im Handel erhältliche orale Rehydratisierungslösungen in den USA umfassen Rehydralyte, Pedialyte, Endalyte und CeraLyte, die eine ähnliche, aber nicht identische Zusammensetzung wie die orale Rehydratisierungslösung der Weltgesundheitsorganisation von 2002 aufweisen. 4 Viele im Handel erhältliche Getränke, einschließlich Sportgetränke, werden unangemessen zur Rehydratation verwendet. Diese Getränke haben sehr unterschiedliche Zusammensetzungen als echte orale Rehydratisierungslösungen. Sie haben im Allgemeinen einen unzureichenden Salz- und Zuckergehalt.
Es ist möglich, eine hausgemachte Lösung zur oralen Rehydration herzustellen. Da jedoch schwerwiegende Fehler auftreten können, werden handelsübliche Lösungen zur oralen Rehydration empfohlen, sofern verfügbar. 4 Ein gestufter Teelöffel Speisesalz und acht gestrichene Teelöffel Zucker pro Liter Wasser ergeben eine Lösung mit 86 mmol / l Natrium, und eine Tasse Orangensaft oder zwei Bananen können für Kalium hinzugefügt werden. 6
Beurteilung und Behandlung des Erwachsenen mit akutem Durchfall
Die meisten Fälle von akutem Durchfall bei Erwachsenen sind auf Infektionen zurückzuführen, und bei Erwachsenen gelten dieselben Grundsätze, die für die Behandlung von Kindern mit akutem Durchfall beschrieben wurden. 11 Das Management bei Erwachsenen wird durch die Tatsache unterstützt, dass die Dehydration nicht so schnell schwerwiegend wird wie bei Säuglingen, und dass Erwachsene in der Lage sind, ihre Situation zu verstehen und stärker mit der Rehydration zusammenzuarbeiten. Die anfängliche Bewertung von Erwachsenen konzentriert sich auf die Beurteilung der Schwere der Krankheit, die Notwendigkeit einer Rehydratation und die Identifizierung wahrscheinlicher Ursachen und Krankheitserreger. 6 Hinweise in der Krankengeschichte umfassen verzehrte Lebensmittel, schlechte Kontakte, Reisen, Betreuung in der Kindertagesstätte und spezifische klinische Symptome.
Die meisten Durchfallerkrankungen bei Erwachsenen sind viral oder selbstlimitierend und klingen oft an einem Tag ab. 6 Aus diesem Grund sind Stuhluntersuchungen bei Patienten mit einer Symptomdauer von einem Tag nicht erforderlich, es sei denn, sie sind schwer krank oder haben blutigen Durchfall. Tests auf bestimmte Krankheitserreger hängen von den Details des klinischen Erscheinungsbilds ab. 6
Wie bei Kindern ist die orale Rehydration der Eckpfeiler der Therapie, es sei denn, der Patient ist stark dehydriert oder komatös. In diesem Fall kann eine intravenöse Rehydration erforderlich sein. Die Lösung zur oralen Rehydration der Weltgesundheitsorganisation oder Flüssigkeiten und Salz in Suppen und Crackern sind vernünftige Behandlungen. 6
Medikamente bei akutem Durchfall
Viren verursachen die meisten akuten Durchfallerkrankungen, und die meisten Fälle von bakteriellen Durchfallerkrankungen sind selbstlimitierend. Daher sind Antibiotika im Allgemeinen nicht notwendig oder nützlich. Ausnahmen bestehen für immungeschwächte Wirte, Frühgeborene oder Kinder mit Grunderkrankungen. 4 Spezifische Behandlungen werden für Krankheitserreger empfohlen, die mit akutem blutigem Durchfall (Ruhr) oder bestimmten klinischen Szenarien assoziiert sind ( z. B. Fluorchinolone gegen Durchfall bei Reisenden oder in ambulant erworbenen Fällen mit Fieber und schwerer Krankheit und Metronidazol gegen Clostridium difficile- Infektion oder anhaltenden Durchfall bei Verdacht Giardia-Infektion). 3, 4, 6
Die meisten Fälle von akutem Durchfall erfordern keine Zusatztherapie. Die "Antidiarrhoika" behandeln nicht die zugrunde liegenden Ursachen von Durchfall. Adsorbentien ( z . B. Kaolin-Pektin in Kao-Pektat), Antimotilitätsmittel ( z . B. Loperamid [Imodium], Diphenoxylat-Atropin [Lomotil, Lonox]), Antisekretorika, Toxin-Bindemittel ( z . B. Cholestyramin [Questran]) und Wismutsubsalicylat ( z. B. Pepto-Bismol) wird üblicherweise bei älteren Kindern und Erwachsenen verwendet. 4 Da alle diese Wirkstoffe Nebenwirkungen haben können und es keine zwingenden Hinweise auf einen Nutzen im akuten Umfeld gibt, empfehlen die Leitlinien die Verwendung von Antidiarrhoika bei Säuglingen und Kindern mit akuter Gastroenteritis. 6, 8
Erste Bewertung und Behandlung von chronischem Durchfall
Chronischer Durchfall hat viele mögliche Ursachen, und die Beurteilung von Patienten mit chronischem Durchfall kann komplex und schwierig sein. Die Anamnese liefert wichtige Informationen zur Bestimmung der Wahrscheinlichkeit unterschiedlicher Diagnosen: 1, 2
· Beginn, Muster und Dauer von Durchfall
· Reisen, möglicherweise kontaminierte Lebensmittel oder Wasser oder Kontakt mit kranken Personen
· Wässriger vs. blutiger vs. fetter Stuhl
· Unterscheidung zwischen Durchfall und reiner Stuhlinkontinenz (Stuhlleckage)
· Vorhandensein und Merkmale von Bauchschmerzen
· Gewichtsverlust
· Faktoren, die den Durchfall verschlimmern oder verbessern (Lebensmittel, Medikamente, Stress)
· Medizinische und chirurgische Vorgeschichte sowie Medikamente
Die körperliche Untersuchung hilft in erster Linie dabei, den Volumenstatus des Patienten zu bestimmen. In seltenen Fällen kann es auf bestimmte mögliche Ursachen für Durchfall hinweisen.
Blutbild und Serumchemie können auf Entzündung, Blutverlust, signifikanten Flüssigkeits- und Salzverlust oder Unterernährung hinweisen. 1, 12 Serologische Tests auf Zöliakie (eine glutenempfindliche Enteropathie, die mit einer strengen glutenfreien Diät behandelt wird) sollten in Betracht gezogen werden.
Wenn die anfängliche Bewertung eine offensichtliche Ursache für Durchfall nahe legt, kann ein Management eingeleitet werden, z. B. das Absetzen eines Medikaments, das den Durchfall zu verursachen scheint. In den meisten Fällen ist jedoch eine weitere Bewertung erforderlich.
Mögliche Ursachen für chronischen Durchfall
Die Hauptursachen für chronischen Durchfall sind chronische Infektionen, entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa), mikroskopische (lymphatische und kollagene) Colitis, Reizdarmsyndrom, Fehlverdauung (abnormale Verdauung von Nährstoffen) und Malabsorption (abnormale Aufnahme von Nährstoffen), Medikamente Nebenwirkungen, Diabetes und idiopathischer sekretorischer Durchfall (wässriger Durchfall unbekannter Ursache, möglicherweise jedoch aufgrund einer Infektion, da dieser Zustand möglicherweise von selbst verschwindet). 2 Weniger häufige Ursachen sind Malignität, Stoffwechselstörungen, ungewöhnliche Tumoren, die Hormone ausscheiden, die Durchfall verursachen, frühere Operationen, bakterielles Überwachsen sowie Abführmittelmissbrauch oder faktischer Durchfall. Die spezifische Einstellung, einschließlich der geografischen Einstellung, beeinflusst, wie wahrscheinlich die verschiedenen Diagnosen sind, wobei chronische Infektionen in Entwicklungsländern häufiger auftreten.
Für chronischen Durchfall wurden mehrere Klassifizierungsschemata vorgeschlagen, die sich nicht gegenseitig ausschließen. Dazu gehören sekretorische vs. osmotische (bei osmotischem Durchfall hält ein nicht absorbiertes Molekül Flüssigkeit im Darm); kleines Volumen (was auf eine Kolonkrankheit hindeutet) vs. großes Volumen (was auf eine Dünndarmerkrankung hindeutet); wässrig vs. fett vs. blutig (blutiger Stuhl deutet auf eine Entzündung oder invasive Infektion hin, und fettiger Stuhl deutet auf eine abnormale Verdauung oder Absorption von Nährstoffen hin).
Die Berücksichtigung der klinischen Details und der geografischen Lage kann dazu beitragen, die Art des Durchfalls und die Wahrscheinlichkeit der verschiedenen diagnostischen Möglichkeiten zu bestimmen. Dies wird dazu beitragen, die fruchtbarste Abfolge zusätzlicher Untersuchungen zu bestimmen.
Zusätzliche Tests bei Patienten mit chronischem Durchfall
Die Analyse des Stuhls kann bei chronischem Durchfall sehr informativ sein. 1, 2 Es gibt Debatten über die Notwendigkeit, 72 Stunden lang Stuhl zu sammeln, um das Stuhlgewicht und den Fettgehalt zu quantifizieren, da die Entnahme einer einzelnen Probe einen Großteil der wichtigen Informationen liefern kann. 1, 12 Die quantitative Sammlung kann in ausgewählten Fällen nützlich sein.
Die Messung der Stuhlserum- und Kaliumkonzentrationen ermöglicht die Berechnung der „osmotischen Lücke“, die mit 290 - 2 ([Na + ] + [K + ]) mOsm / kg berechnet wird. Die Osmolalität des Plasmas im Blut beträgt ungefähr 290 mOsm / kg, und der Darm kann die Salzkonzentration im Stuhl nicht auf die gleiche Weise beeinflussen, wie die Niere verdünnten oder konzentrierten Urin produzieren kann. Daher ist die Osmolalität des Stuhls mit der des Plasmas vergleichbar. Wenn die osmotische Lücke> 125 mOsm / kg beträgt, deutet dies auf das Vorhandensein eines nicht absorbierten Moleküls hin, das Wasser im Darm hält. Sekretorische Durchfälle haben eine osmotische Lücke <50 mOsm / kg. Osmotischer Durchfall wird normalerweise durch Aufnahme von Magnesium ( z. B. Magnesiumhydroxid in Magnesia-Milch) oder durch Malabsorption von Kohlenhydraten verursacht. 2, 7
Wenn die Stuhlosmolalität gemessen wird, muss dies sofort nach der Stuhlentnahme erfolgen, da die bakterielle Fermentation dazu führt, dass die Osmolalität mit der Zeit ansteigt. Eine niedrige Osmolalität des Stuhls kann auftreten, wenn der Stuhl mit Wasser oder verdünntem Urin gemischt wird, und eine hohe Osmolalität, wenn er mit konzentriertem Urin gemischt wird. In beiden Situationen kann die Stuhlsammlung nicht als zuverlässig für die Quantifizierung des Volumens oder die Berechnung der osmolaren Lücke angesehen werden.
Überschüssiges Fett im Stuhl (Steatorrhoe oder „Fettdurchfall“) deutet auf eine abnormale Verdauung ( z. B. Pankreasinsuffizienz) oder Absorption ( z. B. Dünndarmschleimhauterkrankung) hin. Eine Stuhlfettausscheidung von <7 g / Tag bei einer Diät von 100 g Fett / Tag wird als normal angesehen. Eine Ausscheidung von 7-14 g / Tag kann einfach als Folge einer erhöhten Stuhlleistung gesehen werden. Eine Stuhlfettausscheidung von> 14 g / Tag deutet jedoch auf eine abnormale Verdauung oder Absorption hin. Qualitative Stuhluntersuchungen auf Fett können dabei helfen, festzustellen, ob eine quantitative Sammlung durchgeführt werden sollte. Es ist wichtig, dass der Patient während der Bestimmung der Stuhlfettausscheidung über eine ausreichende Fettaufnahme verfügt. Patienten können lernen, Fett zu vermeiden, wenn es öligen, faulen, voluminösen Durchfall verursacht, und Tests können fälschlicherweise negativ sein, wenn kein Fett aufgenommen wird.
Zusätzliche Tests am Stuhl umfassen die Messung des pH-Werts, die auf eine Malabsorption von Kohlenhydraten hinweisen kann, wenn der pH-Wert <5,6 ist, da malabsorbiertes Kohlenhydrat von Dickdarmbakterien zu Fettsäuren metabolisiert wird, und die Suche nach fäkalen Leukozyten (weißen Blutkörperchen), die auf das Vorhandensein einer Entzündung hinweisen können.
Weitere Tests sollten auf die Merkmale des Durchfalls und die Ergebnisse der ersten Tests zugeschnitten sein. 1, 2 Bei Patienten mit chronischem, wässrigem Durchfall mit geringer osmotischer Lücke (sekretorischer Durchfall) sollte der Stuhl auf Krankheitserreger getestet werden, die chronischen Durchfall verursachen können. Dies beinhaltet drei Untersuchungen auf Eizellen und Parasiten sowie einen Test auf Giardia-Stuhlantigen. Tests mit dem Clostridium difficile- Toxin-Assay sollten in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn in der Vergangenheit Antibiotika exponiert wurden. Bakterien verursachen im Allgemeinen keinen chronischen Durchfall, aber Aeromonas und Plesiomonas sind Ausnahmen. Die Koloskopie und die obere Endoskopie mit Kolon- und Dünndarmbiopsien können dazu beitragen, die Diagnose einer mikroskopischen Kolitis (bei der die Schleimhaut endoskopisch normal erscheint, aber eine mikroskopische Entzündung zeigt) oder einer Dünndarmerkrankung, einschließlich Zöliakie oder Giardiasis, zu ermitteln. Tests auf häufige endokrine Erkrankungen einschließlich Hyperthyreose sind sinnvoll. Peptidsekretierende Tumoren sind sehr seltene Ursachen für sekretorischen Durchfall. Serumtests auf Gastrin, Calcitonin, vasoaktives Darmpeptid und Somatostatin sowie die Urinmessung von 5-Hydroxyindolessigsäure sollten selektiv nur bei Personen mit starkem wässrigem Durchfall durchgeführt werden, bei denen andere Tests sind nicht aufschlussreich. Bei Patienten, bei denen alle Tests negativ sind, wird idiopathischer („idiopathisches“ Mittel unbekannter Herkunft) sekretorischer Durchfall diagnostiziert. Dieser Zustand kann auf eine nicht identifizierte Infektion zurückzuführen sein und sich nach vielen Monaten als selbstlimitierend erweisen.
Bei Patienten mit blutigem oder entzündlichem Durchfall sollten gegebenenfalls Koloskopie und Dünndarmbildgebung durchgeführt werden, um mögliche entzündliche Darmerkrankungen und die geringe Wahrscheinlichkeit einer Malignität, die Durchfall mit Blut verursacht, zu bewerten. Stuhlkultur, Clostridium difficile- Toxin-Assay und Schleimhautbiopsie können chronische Infektionen aufdecken.
Bei Patienten mit Fettdurchfall muss eine Pankreas- oder Dünndarmerkrankung in Betracht gezogen werden. Pankreasfunktionstests sind nicht weit verbreitet und ihre Nützlichkeit wird diskutiert. Röntgenuntersuchungen zum Ausschluss von Pankreasstrukturerkrankungen können in Betracht gezogen werden. Der nützlichste Test für exokrine Pankreasfunktionsstörungen, bei dem nicht genügend Verdauungsenzyme produziert werden, besteht wahrscheinlich darin, einen Behandlungsversuch mit Pankreasenzym-Supplementierung durchzuführen. Dies sollte darin bestehen, zu jeder Mahlzeit mindestens 30.000 Einheiten Lipase zu verschreiben und zu beobachten, ob sich der Durchfall bessert. Die obere Endoskopie mit mehreren Dünndarmbiopsien ist der Haupttest für Erkrankungen der Dünndarmschleimhaut. Untersuchungen zum Überwachsen von Bakterien umfassen Dünndarmaspirat mit Kultur- und Wasserstoff-Atemtests. Ein praktischer Ansatz besteht jedoch darin, einen Antibiotika-Versuch durchzuführen und die Reaktion zu bewerten.
Behandlung von chronischem Durchfall
Die Behandlung von chronischem Durchfall hängt von der endgültigen Diagnose ab, die nach Durchführung spezifischer Tests gestellt wird. Chronische Infektionen werden mit den entsprechenden antimikrobiellen Mitteln behandelt. Zöliakie wird mit einer strengen glutenfreien Diät behandelt. Die Behandlung von entzündlichen Darmerkrankungen kann 5-Aminosalycilate wie Sulfasalazin (Azulfidin) oder Mesalamin (Asacol, Pentasa), Kortikosteroide, 6-Mercpatopurin oder Azathioprin, Infliximab (Remicade) und neu auftretende biologische Wirkstoffe umfassen. Mikroskopische Kolitis kann auf eine Wismutbehandlung oder auf Budesonid (Entocort) ansprechen oder mit Antidiarrhoika und 5-Aminosalycilaten behandelt werden. Das Überwachsen von Bakterien kann rotierende Antibiotikakurse erfordern, zu denen Amoxicillin / Clavulanat, Trimethoprim / Sulfamethoxazol, Doxycyclin, Metronidazol und Fluorchinolone sowie niedrig dosierte Injektionen von Octreotid gehören können, die die Motilität des Dünndarms verbessern können.
Funktioneller Durchfall und Durchfall beim Reizdarmsyndrom können mit Antidiarrhoika wie Loperamid (Imodium) oder Diphenoxylat / Atropin (Lomotil, Lonox) behandelt werden. Idiopathischer sekretorischer Durchfall kann auch mit Medikamenten gegen Durchfall behandelt werden. Faser kann helfen, den Stuhl fester zu machen.
Einige Patienten mit chronischem Durchfall können von der Behandlung mit Cholestyramin (Questran) profitieren, einem Harz, das Gallensäuren bindet. Gallensäuren können die Salz- und Wassersekretion im Dickdarm stimulieren. Eine stärkere Behandlung gegen Durchfall mit den Opiaten Codein, Paregorikum und Tinktur aus Opium kann erforderlich sein. Es muss anerkannt werden, dass Paregoric 0,4 mg Morphin pro 1 ml enthält, verglichen mit 10 mg Morphin pro 1 ml in Opiumtinktur, was einen 25-fachen Unterschied darstellt.
Sonderfälle: Annäherung an den Reisenden mit Durchfall und Durchfall aufgrund von Clostridium difficile
Durchfall beim Reisenden erfordert einzigartige Überlegungen. Zunächst sollte die Prävention betont werden. Potenziell kontaminiertes Wasser und Lebensmittel sollten vermieden werden. Antidiarrhoika können zur Behandlung von Durchfall während der Reise eingenommen werden, werden jedoch bei Fieber oder blutigem Durchfall nicht empfohlen. Es ist sinnvoll, während der Reise ein Fluorchinolon wie Ciprofloxacin mitzunehmen, das eingenommen werden muss, wenn Durchfall mit Fieber oder Blutungen auftritt. Anhaltender Durchfall bei Reisenden, die aus dem Ausland zurückkehren, bietet eine breite Liste diagnostischer Möglichkeiten, die normalerweise infektiös oder postinfektiös sind. 13, 14 Stuhluntersuchungen und endoskopische Untersuchungen mit Biopsie können erforderlich sein. Eine spezifische Therapie kann gegeben werden, wenn bestimmte Krankheitserreger gefunden werden, oder es kann eine empirische antimikrobielle Therapie versucht werden. In Fällen ohne eindeutige Ursache und ohne Ansprechen auf eine antimikrobielle Therapie ist ein postinfektiöses Syndrom möglich, und die Behandlung kann auf das Symptom von Durchfall mit den zuvor beschriebenen Antidiarrhoika abzielen. 13
Clostridium difficile kann für ein breites Krankheitsspektrum verantwortlich sein, von chronischem wässrigem Durchfall über ein Wasting-Syndrom bis hin zu toxischem Megacolon, das einen medizinischen Notfall darstellt. 15, 16 Dieses Bakterium wurde traditionell mit einer Antibiotikabehandlung in Verbindung gebracht, die es ihm ermöglicht, im Dickdarm zu gedeihen, während andere Bakterien abgetötet werden und den Dickdarm weniger erfolgreich neu bevölkern. Clostridium difficile sollte als mögliche Ursache für Durchfall bei hospitalisierten oder institutionalisierten Patienten vermutet werden. In letzter Zeit ist jedoch klar geworden, dass eine in der Gemeinschaft erworbene Clostridium difficile- Infektion immer häufiger auftritt. Die Erstbehandlung sollte mit oralem Metronidazol erfolgen. Rezidive können erneut mit Metronidazol oder oralem Vancomycin behandelt werden, und nachfolgende Rezidive können konisch gepulstes Vancomycin mit oder ohne Cholestyramin oder der Hefe Saccharomyces boulardii erfordern. 17
Fazit
Durchfall ist sehr häufig. Die Ursachen für akuten und chronischen Durchfall sind unterschiedlich, und dies bestimmt den unterschiedlichen Ansatz im akuten und chronischen Umfeld. Akuter Durchfall ist normalerweise ansteckend und selbstlimitierend, kann jedoch zu starker Dehydration und sogar zum Tod führen. Der Eckpfeiler des Managements ist eine ausreichende Rehydratation, um bereits aufgetretene Flüssigkeits- und Salzverluste auszugleichen, und eine fortlaufende Hydratation, um laufende Verluste auszugleichen.
Dies kann normalerweise mit einer oralen Rehydratisierungslösung erreicht werden. Die Rehydration muss mit besonderer Aufmerksamkeit bei Kindern durchgeführt werden, die schneller und leichter gefährlich dehydrieren können als Erwachsene und die häufig nicht mit der Rehydration sowie mit Erwachsenen zusammenarbeiten können. Chronischer Durchfall erfordert einen durchdachten Ansatz, bei dem die Tests in einer Reihenfolge durchgeführt werden, die auf das spezifische klinische Erscheinungsbild zugeschnitten ist. Für verschiedene Ursachen von chronischem Durchfall stehen gezielte Behandlungen zur Verfügung. Wenn keine spezifische Ursache aufgedeckt werden kann, stehen mehrere Medikamente zur symptomatischen Behandlung zur Verfügung.
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