Le syndrome du canal carpien est l'un des piégeage nerveux les plus courants du membre supérieur. Le mot «carpe» signifie poignet en latin. Un syndrome est un diagnostic basé sur la présence de plusieurs symptômes. Ainsi, le syndrome du canal carpien est un diagnostic basé sur la présence des symptômes dus à la compression du nerf médian au niveau de la région du poignet appelée canal carpien.
Anatomie du médiane au poignet :
Le canal carpien se situe dans le poignet. Les os du poignet (carpien) forment son plancher et ses deux parois. Le toit est formé par le ligament carpien transversal, qui s'attache du côté radial du poignet (le côté le plus proche du pouce) au trapèze et aux os du scaphoïde. Du côté ulnaire (le côté proche du petit doigt), le ligament carpien transverse se fixe sur l'os hamate et pisiforme. Le ligament carpien transverse sert à maintenir l'arcade carpienne, ce qui donne à la paume un aspect légèrement concave. (Fig. 1) Ce ligament sert également de poulie pour les tendons fléchisseurs des doigts, permettant aux tendons de travailler plus efficacement pendant la flexion active. Le nerf médian et les neuf tendons fléchisseurs des doigts et du pouce occupent l'espace dans le canal carpien. Au niveau du poignet, le nerf médian est principalement un nerf sensoriel. Il dégage une branche motrice, le nerf médian récurrent, qui innerve les muscles thénars, situés sur le côté radial de la paume, à côté du pouce. (Fig. 2) Les branches nerveuses médianes restantes sont les nerfs numériques sensoriels du pouce, de l'index, du long doigt et du côté radial de l'annulaire. Le nerf ulnaire, qui passe le poignet par le canal de Guyon et non par le canal carpien, procure une sensation au petit doigt et au côté ulnaire de l'annulaire. L'artère radiale traverse le poignet à l'extérieur du canal carpien et se termine dans la main en tant qu'artère d'alimentation vers l'arcade palmaire profonde. L'artère ulnaire qui entre dans la main avec le nerf ulnaire dans le canal de Guyon devient l'artère d'alimentation de l'arc palmaire superficiel.
Symptômes médiane au poignet :
les patients peuvent présenter divers degrés d'engourdissement ou de picotements dans le pouce, l'index, le long et le côté radial de l'annulaire. Les patients peuvent également avoir des chocs électriques inattendus qui irradient du poignet vers les doigts affectés ou du poignet de manière proximale. Ces symptômes d'engourdissement et de picotements peuvent réveiller le patient la nuit et peuvent être exacerbés si le patient dort en position fœtale avec le poignet fléchi ou si le patient dort sur les poignets, ce qui provoque une compression sur le nerf médian. Pendant la journée, ces symptômes peuvent s'aggraver avec des postures d'extension ou de flexion du poignet qui peuvent survenir en conduisant, en tapant, en tenant le téléphone contre l'oreille, en peignant les cheveux ou en tenant le sèche-cheveux.
Les patients peuvent également décrire leurs mains «froides» et penser que cela est dû à un «manque de circulation». En réponse à cela, les patients se serreront la main pour atténuer l'inconfort. Certains patients baissent leurs mains pour permettre à la gravité d'augmenter la circulation dans les mains. Le médecin doit effectuer un examen vasculaire des mains et des doigts lors de l'évaluation pour exclure les maladies vasculaires occlusives comme cause de ces symptômes.
En général, une diminution de la force de la main n'est pas remarquée comme un symptôme initial. Cependant, avec la progression du syndrome du canal carpien, la diminution de la force de la main devient plus perceptible, en raison de la compression sur la branche motrice récurrente. Une atrophie du muscle thénar peut être notée à l'examen dans le syndrome du canal carpien sévère. (Fig.3) Si le symptôme moteur de la diminution de la force de la main est le symptôme prédominant, le diagnostic de syndrome du canal carpien doit être différencié des autres conditions telles que le pouce arthrite de l'articulation basilaire et ténosynovite de deQuervain. Les radiographies et l'examen physique peuvent différencier ces deux diagnostics du syndrome du canal carpien. Au fur et à mesure que le syndrome du canal carpien progresse et n'est pas traité, il peut y avoir une diminution profonde de la sensation avec une perte des réflexes protecteurs. Le patient peut brûler ou se blesser les doigts ou les mains sans ressentir de douleur.
Causes médiane au poignet:
La plupart du temps, la cause exacte du syndrome du canal carpien est inconnue. De nombreux articles publiés peuvent être cités pour soutenir ou réfuter une ou toutes les causes potentielles du syndrome du canal carpien telles que les facteurs professionnels ou les activités de mouvement répétitif. 1,2,3,4 Bien qu'il existe de nombreuses preuves pour corréler le travail ou les mouvements répétitifs en tant que facteurs de développement du syndrome du canal carpien, il n'existe à ce jour aucune étude prospective randomisée en double aveugle qui montre de manière irréfutable ce travail ou le type de travail une personne provoque le syndrome du canal carpien.
Ce que l'on sait, c'est qu'anatomiquement, dans le syndrome du canal carpien idiopathique, il y a compression du nerf médian dans le canal carpien généralement par les neuf tendons fléchisseurs et le ténosynovium enflammé. Des études montrent que la pression dans le canal carpien est élevée chez les patients atteints du syndrome du canal carpien ou à risque de développer un syndrome du canal carpien. 5 La compression sur le nerf médian entraîne une région localisée d'ischémie, qui altère les fonctions métaboliques et physiologiques du nerf, ce qui est perçu par le patient comme un engourdissement, des picotements et / ou une perte de force de la main.
Parfois, une lésion occupant de l'espace, telle qu'une tumeur dans le canal carpien, peut provoquer la compression du nerf médian. Les tumeurs les plus courantes sont les tumeurs à cellules géantes, les lipomes et les kystes ganglionnaires. (Fig. 4) En cas de suspicion de masse, une IRM doit être demandée. Des conditions métaboliques telles que le diabète, les troubles thyroïdiens et une carence en vitamine B6 peuvent également être des facteurs causaux. L'arthrite progressive du poignet peut entraîner une compression externe du canal carpien. Un traumatisme à la main, au poignet ou à l'avant-bras peut produire un hématome dans le canal carpien, entraînant des symptômes du syndrome du canal carpien.
Démographie médiane au poignet:
le syndrome du canal carpien est plus fréquent entre la 4e et la 6e décennie de la vie. Elle survient plus souvent chez les femmes que chez les hommes. 6,7 Les facteurs de risque semblent suggérer que le diabète et d'autres troubles métaboliques tels que l'hypothyroïdie et la carence en vitamine B6 peuvent également provoquer le syndrome du canal carpien. Les femmes enceintes peuvent également développer un syndrome du canal carpien au cours des derniers mois de la grossesse, en raison de l'augmentation rapide du poids et de la rétention de liquides. Bien que le syndrome du canal carpien disparaisse généralement après la grossesse, certaines études suggèrent que ces femmes courent un risque accru de développer un syndrome du canal carpien plus tard dans leur vie. 8,9,10
Évaluation : Lorsque les patients sont soupçonnés d'avoir un syndrome du canal carpien, une histoire clinique approfondie doit être obtenue. De nombreux patients arriveront au cabinet du médecin en déclarant qu'ils ont un «syndrome du canal carpien» en pensant que la douleur à la main est synonyme de «syndrome du canal carpien». Une anamnèse clinique approfondie alertera le médecin s'il y a une compression nerveuse médiane au poignet ou s'il existe une autre cause de douleur à la main. Avec le syndrome du canal carpien précoce, les signes physiques peuvent être non spécifiques et non diagnostiques, et la discrimination en deux points dans le nerf médian des doigts innervés peut ne pas être affectée. Avec la progression du syndrome du canal carpien, il y a généralement un signe de Tinel positif et un signe de Phalen positif du nerf médian au poignet. Un signe de Tinel est lorsque le patient ressent une gêne électrique à l'endroit où le nerf est tapé par le doigt de l'examinateur. L'inconfort électrique peut irradier distalement ou proximalement le long du trajet du nerf. Un signe de Phalen positif est lorsque les symptômes du patient sont reproduits dans les 60 secondes tandis que le poignet est fléchi pendant 60 secondes. 11 atrophie musculaire Thenar peut entraîner lorsque la compression est permanent sévère et longue. (Fig. 3)
Les mesures de la vitesse de conduction nerveuse (NCV) et l'électromyographie (EMG) sont des études électriques qui aident et peuvent confirmer le diagnostic de syndrome du canal carpien ou d'une autre compression liée au nerf périphérique. Certains chirurgiens estiment que le NCV et l'EMG ne sont pas assez sensibles pour détecter les cas de syndrome du canal carpien réversible précoce, car le NCV et l'EMG ne seront anormaux qu'en cas de perte significative de fibres nerveuses dans le nerf en raison de la compression persistante. . 12, 13
Si une tumeur ou une lésion occupant de l'espace est suspectée, des examens d'imagerie doivent être commandés, comme une radiographie simple ou une IRM. Une radiographie simple peut parfois montrer une arthrite sévère qui est la cause du syndrome du canal carpien, car elle déforme le canal carpien. (Fig. 5). Plusieurs fois, il n'est pas diagnostique et une IRM est ordonnée. (Fig. 6)
Traitement du syndrome du canal carpien:
Non chirurgical : Le mode de traitement initial du syndrome du canal carpien vise à réduire l'inflammation ténosynoviale et la cause de la compression localisée du nerf médian au poignet. Si la cause est le mauvais positionnement du poignet lors de la saisie, du sommeil, de la conduite ou d'autres activités de la main telles que l'haltérophilie, le traitement suggéré est que le patient porte une attelle préfabriquée qui maintient le poignet dans une position fixe, généralement à 0 degré ou 10 degrés d'extension. Ces attelles sont facilement disponibles sans ordonnance dans les pharmacies, les pharmacies ou les distributeurs de fournitures médicales en ligne. Ils peuvent également être fabriqués sur mesure par les thérapeutes de la main. Les patients doivent porter les attelles pendant les périodes les plus actives de la journée ou pendant les heures ou les activités qui ont tendance à induire les symptômes du syndrome du canal carpien. Les patients reçoivent également des instructions sur l'ergonomie appropriée pour les activités professionnelles et non professionnelles.
Les médicaments anti-inflammatoires oraux tels que l'ibuprofène sont également recommandés. Si le patient a une carence en vitamine B6, une supplémentation orale en vitamine B6 peut être utile. En règle générale, les personnes les plus à risque de carence en vitamine B6 sont celles qui prennent de l'isoniazide pour traiter la tuberculose. L'isoniazide réduit les taux systémiques de vitamine B6, entraînant une neuropathie périphérique, et les patients sous isoniazide doivent prendre 50 mg de vitamine B6 une fois par jour. D'autres médicaments qui peuvent être utiles pour résoudre les symptômes du syndrome du canal carpien sont les médicaments prescrits pour d'autres conditions métaboliques telles que l'hypothyroïdie ou le diabète. On pense que l'hypothyroïdie augmente les dépôts de mucopolysaccharides dans les nerfs périphériques et modifie la fonction métabolique des cellules de Schwann, entraînant une compression et un dysfonctionnement des nerfs périphériques. 14 Le myxœdème observé dans l'hypothyroïdie a également été associé au développement du syndrome du canal carpien. 11, 14, 15, 16, 17, 18
Une référence à un physiothérapeute pour la thérapie de la main est très utile pour renforcer la nécessité d'optimiser l'ergonomie sur le lieu de travail et à la maison dans les activités non liées au travail. En plus de cela, les modalités utilisées par les thérapeutes telles que les exercices de renforcement des mains, les bains de cire chaude et l'iontophorèse (administration de médicaments dans une articulation ou un petit espace via un courant électrique), peuvent apporter un soulagement symptomatique significatif aux patients atteints du canal carpien. syndrome. En règle générale, plus le syndrome du canal carpien est doux, meilleures sont les chances que les symptômes s'améliorent avec des traitements non chirurgicaux.
Un traitement non chirurgical est recommandé pour les patientes en première intention et pour celles qui ne sont pas candidates à la chirurgie pour des raisons médicales, ou les patientes enceintes dont les symptômes devraient disparaître après la grossesse.
Injections : certains médecins injecteront des stéroïdes dans le canal carpien pour atténuer les symptômes. Il y a un certain désaccord quant à savoir si l'injection doit être faite du tout, car le soulagement des symptômes n'est souvent que temporaire et la plupart du temps, cela ne fonctionne bien que chez les patients atteints de syndrome du canal carpien léger et non chez les patients modérés à sévères. symptômes. Il y a aussi la possibilité de blessures à la peau et au tendon environnants et au nerf médian, ce qui peut avoir des conséquences dévastatrices. 19, 20 Cela dit, si le patient n'est pas candidat à la chirurgie ou si la chirurgie doit être retardée, les injections de stéroïdes deviennent les traitements par défaut avec l'attelle, la thérapie et l'utilisation de médicaments anti-inflammatoires oraux.
Chirurgie : Si les symptômes du patient persistent malgré une adhésion diligente au plan de traitement non chirurgical prescrit, une intervention chirurgicale est indiquée pour éviter d'endommager davantage le nerf médian et les muscles qu'il innerve. Le but de la chirurgie est de soulager la pression sur le nerf médian en divisant le ligament carpien transverse, permettant ainsi au contenu du canal carpien de se dilater. Il existe plusieurs approches chirurgicales pour libérer le canal carpien, la plupart d'entre elles étant des variations de deux thèmes: la libération du canal carpien ouvert ou la libération du canal carpien endoscopique ou une incision limitée, qui est une combinaison des techniques ouverte et endoscopique. Le lecteur est dirigé vers d'autres sites pour obtenir plus d'informations sur les différents types de chirurgie, car chacun a ses opposants et ses partisans. La controverse entourant le type de chirurgie dépasse le cadre de ce chapitre. 21, 22
La chirurgie élective et non urgente du dégagement du canal carpien est une procédure ambulatoire. La libération du canal carpien peut se faire sous anesthésie locale, régionale ou générale, selon le type de libération effectuée (ouverte versus endoscopique ou incision ouverte limitée). Les patients sont encouragés à fléchir activement leurs doigts immédiatement après la chirurgie et le pansement chirurgical initial est retiré environ 4 à 5 jours plus tard. Pour la libération ouverte, j'applique généralement une attelle en fibre de verre sur la face palmaire du pansement pour éviter une hyperextension ou une hyperflexion involontaire au niveau du poignet pour protéger l'incision. Avec la libération endoscopique, je n'applique généralement qu'un pansement souple de renfort et bien rembourré. La plupart des patients se débrouillent très bien avec la libération du canal carpien et sont de retour au travail dans un court laps de temps. Certains patients qui n'ont pas d'activités de travail physiquement exigeantes peuvent revenir quelques jours après la chirurgie. Les patients qui effectuent un travail physique intense à leur travail ont généralement besoin de trois à quatre semaines pour permettre à l'incision de guérir complètement. La plaie atteint généralement 80 à 85% de sa résistance ultime à la traction environ 21 jours après la chirurgie. Au cours du premier mois après la chirurgie, les patients sont encouragés à ne pas soulever plus de 5 livres avec leur main opérée. Après un mois, les patients sont invités à augmenter leur levage de poids comme toléré. Les patients doivent remarquer une différence immédiate de sensation, bien que plus la compression nerveuse médiane préopératoire est sévère, plus le nerf met du temps à récupérer. Certains patients avec une compression sévère restent avec un engourdissement résiduel et une faiblesse de la main malgré une libération complète.
Si le patient a un syndrome bilatéral du canal carpien et que les deux côtés nécessitent une décompression chirurgicale, le patient est encouragé à choisir celui qui est le plus symptomatique. Si le patient souhaite procéder à une décompression chirurgicale bilatérale, il doit savoir que la morbidité postopératoire immédiate sera plus élevée au cours des premiers jours suivant la chirurgie. Certains patients sont prêts à accepter cette difficulté plutôt que d'avoir deux chirurgies et deux temps d'arrêt supplémentaires du travail et des activités de loisir.
Comme pour toute intervention chirurgicale, la procédure comporte des risques, notamment une infection, des problèmes de cicatrisation, des lésions nerveuses, la formation de cicatrices et une cicatrice hypersensible et douloureuse, la récidive des symptômes du canal carpien et la nécessité de réopérer. Bien que rares, des conséquences potentiellement mortelles importantes peuvent survenir. Ceux-ci comprennent des événements cardiaques, une embolie pulmonaire, une thrombose veineuse profonde, un accident vasculaire cérébral et / ou la mort.
Résumé du syndrome du canal carpien
: Le syndrome du canal carpien est dû à la compression du nerf médian au niveau du poignet pour de nombreuses causes. Le traitement comprend la modification de la posture du poignet et si les symptômes persistent après une période initiale de traitement conservateur, la chirurgie devient alors le choix du traitement
