L'hématurie est définie comme la présence de sang dans l'urine, en particulier plus de deux globules rouges par champ dans le sédiment urinaire centrifugé. Elle peut être microscopique ou macroscopique, sachant que la première est également appelée microhématurie et la seconde macrohématurie.
On parle de microhématurie lorsque la présence de globules rouges ne modifie pas significativement la couleur de l'urine, étant détectée par examen microscopique du sédiment urinaire ou par un examen chimique de l'urine. Pour considérer que l'hématurie est réelle, la présence de deux ou plusieurs globules rouges doit être vérifiée dans au moins deux échantillons d'urine correctement prélevés.
L'hématurie devient macroscopique, c'est-à-dire qu'elle est détectée par simple inspection de l'urine, lorsque le nombre de globules rouges par champ, dans le sédiment, est supérieur à 100, ou lorsqu'il y a plus de 1,5 millilitre de sang par litre d'urine .
Contenu
o 1. INTRODUCTION
ou 2. DÉFINITION
o 3. ÉTIOLOGIE
o 4. CLINIQUE
o 5. DIAGNOSTIC
o 6. TRAITEMENT
o 7. PRISE DE DÉCISION EN CAS D'URGENCE
o 8. BIBLIOGRAPHIE
1. INTRODUCTION / HÉMATURIE EN CAS D'URGENCE
L'hématurie est une manifestation clinique relativement fréquente dans les services d'urgence, donc connaître sa signification est d'une grande importance. Elle peut être associée à de multiples étiologies, certaines banales et d'autres graves, certaines provenant du système urinaire lui-même tandis que d'autres associées à des maladies systémiques. Pour cette raison, l'orientation diagnostique de la salle d'urgence est complexe, mais très importante dans le pronostic. Ainsi, par exemple, la référence à un spécialiste inadapté, en raison d'une orientation diagnostique déficiente, engendre un retard dans la prise en charge pertinente, qui peut sans aucun doute être un pronostic déterminant.
Pour cette raison, l'urgentologue ne doit pas se limiter au traitement des aspects urgents et à la référence systématique à l'urologue, mais au contraire générer des hypothèses diagnostiques qui orientent les possibilités de diagnostic dans une certaine direction.
2. DÉFINITION / HÉMATURIE EN CAS D'URGENCE
Elle est définie comme la présence de sang dans l'urine, en particulier plus de deux globules rouges par champ dans le sédiment urinaire centrifugé. Elle peut être microscopique ou macroscopique, sachant que la première est également appelée microhématurie et la seconde macrohématurie.
On parle de microhématurie lorsque la présence de globules rouges ne modifie pas significativement la couleur de l'urine, étant détectée par examen microscopique du sédiment urinaire ou par un examen chimique de l'urine. Pour considérer que l'hématurie est réelle, la présence de deux ou plusieurs globules rouges doit être vérifiée dans au moins deux échantillons d'urine correctement prélevés. Es evidente que la adecuación en la recogida tiene gran importancia para evitar la falsa hematuria, que consiste en la presencia de sangre en orina no procedente del aparato urinario, como la que se podría producir en una mujer en fase menstrual si no se tiene en cuenta ce fait.
De même, il convient de noter que l'uréthorragie n'est pas strictement égale à l'hématurie. Dans le premier, le saignement provient de l'urètre, d'une zone située sous le sphincter strié. Ils diffèrent cliniquement car dans l'uréthorragie, le saignement n'est pas lié à l'acte de miction, contrairement à l'hématurie.
Les méthodes les plus efficaces pour détecter une hématurie microscopique sont la bandelette urinaire colorimétrique et l'examen des sédiments urinaires.
L'hématurie devient macroscopique, c'est-à-dire qu'elle est détectée par simple inspection de l'urine, lorsque le nombre de globules rouges par champ, dans le sédiment, est supérieur à 100, ou lorsqu'il y a plus de 1,5 millilitre de sang par litre d'urine .
La coloration de la macrohématurie varie en fonction de son intensité et de son origine, de sorte qu'elle est rouge vif lorsque l'atteinte se situe dans les voies respiratoires inférieures, et plus foncée dans les maladies des voies respiratoires supérieures.
3. ÉTIOLOGIE / HÉMATURIE EN CAS D'URGENCE
Les causes de l'hématurie peuvent être multiples. Dans certains cas, la présence de sang dans l'urine représente une manifestation rénale d'une maladie systémique, comme dans le syndrome hémolytique-urémique ou le lupus érythémateux disséminé.
En d'autres occasions, la plupart, elle constitue une affectation d'étiologie proprement rénale. Dans ces cas, l'origine peut être glomérulaire (comme dans la neuropathie à Ig A ou dans différents types de glomérulonéphrite), rénale (comme dans la lithiase ou les trumatismes rénaux, entre autres) et des voies urinaires inférieures (comme dans l'hypertrophie bénigne de la prostate, le cancer de la prostate polypes et tumeurs bénignes de la vessie et des uretères ou dans les cystites de différentes causes).
Il est à noter qu'un certain nombre d'hématuries ont une origine incertaine. C'est le cas de l'hématurie bénigne, de l'hématurie à l'effort ou de l'hématurie factice.
4. SIGNES ET SYMPTÔMES CLINIQUES EN CAS D'URGENCE
L'hématurie n'est généralement pas exprimée de manière isolée, car les causes qui en sont à l'origine sont à leur tour associées à diverses manifestations cliniques, souvent essentielles au diagnostic étiologique et de localisation complet. De cette façon, lorsque de la fièvre et une lombalgie unilatérale apparaissent avec une percussion rénale positive du poing, nous pouvons être confrontés à une pyélonéphrite aiguë. Si au lieu d'une lombalgie continue, il s'agit de coliques, il est possible que la cause de l'hématurie soit une lithiase réno-urétérale. Cependant, si des caillots vermiformes sont observés dans ce même contexte, il peut s'agir d'une maladie rénale destructrice, telle qu'une tuberculose rénale ou un cancer.
Si la douleur se situe dans l'hypogastre, irradie vers le pénis et est associée à un ténesme, il peut s'agir d'une lithiase vésicale. S'il n'y a pas de douleur mais qu'il y a dysurie, fréquence et nycturie, la pathologie prothétique pourrait être impliquée.
Lorsqu'il s'agit d'un patient diabétique qui, en plus de l'hématurie, présente de la fièvre, des lombalgies et de l'anurie ainsi que l'élimination de morceaux de tissu par l'urine, il faut penser à une papillite rénale nécrosante.
Enfin, lorsque l'hématurie est liée à une fibrillation auriculaire, il convient de spéculer sur la possibilité d'une embolie rénale.
L'âge du patient est également cliniquement important, car il est associé à différentes probabilités étiologiques. Bien que les infections des voies urinaires soient la cause la plus fréquente chez les adultes et les enfants, chez les adultes, la deuxième cause la plus fréquente est la lithiase, tandis que chez les enfants, elle est idiopathique. Ces différences sont complétées dans le tableau II.
L'histoire familiale, à son tour, compte. S'il est vrai que l'urgentologue n'a généralement pas assez de temps pour enquêter sur lesdits antécédents, il est également vrai que remettre en question les aspects les plus pertinents desdits antécédents ne prend pas beaucoup de temps.
Ainsi, par exemple, des antécédents familiaux de tendances hémorragiques peuvent conduire à une coagulopathie, de sorte que l'hématurie ne serait pas une filiale du traitement urologique.
Lorsque la surdité se démarque dans les antécédents familiaux, ainsi que les maladies rénales et les troubles oculaires, tels que la cataracte ou le kératocône, il est fort probable que nous soyons confrontés au syndrome d'Alport, une maladie héréditaire liée au chromosome X qui se produit comme une glomérulonéphrite chronique et que , par conséquent, référez-vous au néphrologue et non à l'urologue.
L'anamnèse du médicament que prend le patient est importante, notamment à la recherche de la prise de médicaments anticoagulants ou antiplaquettaires qui peuvent, à eux seuls, justifier la maladie.
Enfin, l'hématurie s'accompagne généralement d'autres manifestations cliniques que le médecin des urgences doit évaluer dans l'intention d'initier le traitement le plus approprié et d'orienter le patient dans un diagnostic présomptif, ce qui est d'une grande importance pour initier un traitement définitif le plus tôt possible.
L'examen physique révèle diverses manifestations cliniques pouvant justifier l'origine de l'hématurie. Lorsqu'une néphromegalie unilatérale indolore est apparente après la palpation, il peut s'agir d'un cancer du rein. Cependant, si la néphromegalie est bilatérale, la possibilité d'une polykystose rénale devient plus forte.
Lorsque la néphromegalie est douloureuse en plus d'être unilatérale, et qu'il y a des antécédents de colique rénale récente, il peut s'agir d'une uronéphrose lithiasique.
L'hématurie associée à une hypertension artérielle et à un œdème devrait entraîner la possibilité d'un syndrome néphrotique.
Les manifestations cutanées, telles que l'érythème malaire, associé à l'arthrite, en particulier chez la femme, devraient orienter notre réflexion vers la possibilité que le lupus érythémateux systémique soit la cause de l'hématurie.
D'autres manifestations telles que le purpura, les arthralgies et les douleurs abdominales pointent davantage vers le purpura de Henoch Schonlein comme possibilité de diagnostic.
Enfin, toutes les manifestations cliniques, seules ou en association, peuvent avoir une signification étiologique très utile pour la priorisation thérapeutique. La prise en charge de toute cette sémiologie clinique distinguera l'authentique spécialiste en médecine d'urgence de celui dont le seul objectif est de référer son patient à un autre spécialiste, sans s'occuper de critères autres que la simple présence d'hématurie.
EXPLORATIONS COMPLÉMENTAIRES
Il est évident que les examens complémentaires de base sont ceux qui peuvent généralement être pratiqués dans les services d'urgence. L'hémogramme et l'étude biochimique du sang ne devraient donc pas manquer. Au moins, l'analyse de l'urée, de la créatinine, du sodium et du potassium sera demandée. Une étude de coagulation sanguine sera également réalisée.
L'analyse d'urine ne devrait évidemment pas manquer non plus. Une étude des sédiments urinaires et un test chimique seront demandés. Et, si une infection des voies urinaires est suspectée, une culture d'urine sera également demandée.
Une simple radiologie abdominale peut fournir des informations sur la taille des reins ou la présence de calculs radio-opaques, entre autres.
Aunque son muchas las pruebas complementarias que se pueden realizar para el estudio de una hematuria, no siempre procede hacerlas en urgencias, sino únicamente cuando el pronóstico inmediato del paciente dependa de su premura, como es el caso de un traumatismo renal o de litiasis renoureterales complicadas , par exemple.
Les études d'imagerie comprennent essentiellement la radiologie conventionnelle, la tomographie axiale informatisée et l'échographie. Tous sont destinés à trouver des signes morphologiques qui guident définitivement le diagnostic ou d'éventuelles complications associées. C'est le cas de la présence de calculs radio-opaques, de diagnostics par eux-mêmes, ou d'une hydronéphrose qui nous fait craindre en raison de la souffrance rénale, nous conduisant vers une attitude thérapeutique spécifique.
Il existe de multiples signes indirects radiologiques ou échographiques qui peuvent nous conduire à générer des hypothèses diagnostiques, de sorte que l'attitude thérapeutique dépendra largement de l'expertise du radiologue.
En plus de la radiologie simple, d'autres études telles que l'urographie excrétrice ou la pyélographie rétrograde peuvent être réalisées. Ce dernier est une méthode invasive qui consiste à placer un cathéter dans l'uretère par la voie rétrograde afin qu'un contraste ascendant puisse être administré. Il peut être utilisé lorsqu'une obstruction urétéro-pelvienne est suspectée chez un patient présentant un degré d'insuffisance rénale tel que l'agent de contraste intraveineux ne peut pas être excrété pour une urographie excrétrice.
L'endoscopie des voies urinaires est un autre système d'imagerie utile lorsque l'origine suspectée de l'hématurie est la vessie ou la prostate. En outre, avec ce test, des échantillons de tissus peuvent être prélevés pour une étude anatomo-pathologique.
Artériographie en cas de suspicion de thromboembolie de l'artère rénale.
Enfin, une biopsie peut être nécessaire. À l'aide d'un urétrocystofibroscope, les lésions de la vessie peuvent être biopsiées, comme déjà mentionné. La prostate peut être biopsiée rectalement guidée par palpation ou, mieux, par contrôle échographique. Même le rein peut être biopsié, de préférence sous contrôle tomographique.
5. DIAGNOSTIC / HÉMATURIE EN CAS D'URGENCE
Le diagnostic d'hématurie est établi par la présence de plus de deux globules rouges par champ dans le sédiment d'urine centrifugé dans au moins deux échantillons d'urine prélevés de manière appropriée. Outre l'examen des sédiments, la méthode chimique est également considérée comme efficace en analysant une bandelette urinaire colorimétrique. Evidemment, par un examen direct de l'aspect de l'urine, un diagnostic suspect d'hématurie macroscopique peut être posé, mais il doit être confirmé puisqu'il pourrait s'agir d'une pseudohématurie, comme détaillé plus loin dans le diagnostic différentiel.
Une fois que l'on sait que l'hématurie est vraie, il est nécessaire de rechercher son origine anatomique dans le système urinaire. Une approche clinique à cet égard est l'entretien ou l'observation directe du moment de la miction au cours de laquelle l'hématurie survient. Lorsque cela se produit au début de la miction (hématurie initiale), le soupçon clinique est que l'origine du saignement est l'urètre, la prostate ou le col de la vessie. Au contraire, lorsqu'elle survient en dernier (hématurie terminale), une origine vésicale peut être suspectée. Enfin, lorsqu'elle survient pendant toute la miction (hématurie totale), l'origine est généralement supravésicale.
Le test à trois vaisseaux de Guyon est une autre manière d'analyser ce fait, et consiste à faire uriner le patient dans trois récipients consécutifs, avec lesquels on peut voir si l'hématurie est initiale, terminale ou totale.
Les examens complémentaires, mentionnés précédemment, complètent le diagnostic étiologique de l'hématurie et de ses possibles répercussions cliniques.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL:
Il est à noter que les urines d'aspect hématurique ne reflètent pas toujours la présence de globules rouges. Par conséquent, si une hématurie est suspectée, un diagnostic différentiel doit être posé avec d'autres processus qui produisent une urine d'apparence faussement hématurique.
a) Pseudohématurie.
L'un des premiers aspects à exclure est la fausse hématurie (pseudohématurie). Cela peut être produit par plusieurs causes. La contamination de l'urine, lors de la miction, par le sang du tractus génital féminin, en particulier pendant les règles, est fréquente. La contamination peut également provenir du sang rectal, bien que cela soit moins courant.
Pour détecter ce type de possibilité, il faut avoir un certain degré de suspicion. Ceci est basé, naturellement, sur une anamnèse correcte. Si les données de l'entretien clinique suggèrent la possibilité d'une contamination du sang, l'urine doit être collectée après un nettoyage adéquat de la zone génitale, en particulier chez la femme, et la mise en place d'un cathéter urinaire pour éviter une telle contamination. Parfois, il est même nécessaire d'effectuer une inspection vaginale et cervicale à l'aide d'un spéculum pour savoir s'il y a vraiment un saignement gynécologique. De même, un examen rectal numérique pour le sang dans les selles peut être une nécessité. Enfin, l'inspection de l'ensemble de la zone périnéale peut nous avertir de la présence de blessures, d'érosions ou d'autres blessures pouvant expliquer une contamination du sang.
Parfois, l'urine d'apparence hématurique est causée par l'ingestion de certains aliments ou médicaments, ou par la présence de pigments biliaires ou de porphyrines.
Parmi les aliments se distinguent les betteraves, les carottes et les courges, qui peuvent donner un aspect rose, rouge ou orange à l'urine.
Des médicaments tels que la phénytoïne, la phénazopyridine, l'antipyrine, la phénolphtaléine, la dantrone, la rifampicine, le sulfaméthoxazole, le sulfisoxazole, les phénothiazines et la vitamine B12 peuvent donner à votre urine un aspect rose, rouge ou orange.
D'autres médicaments, tels que la nitrofurantoïne, la chloroquine, les sulfamides, la méthyldopa, la phénacétine, les salicylates, la lévodopa et la desferroxamine peuvent tacher l'urine d'une couleur brun foncé. De la même manière, la présence de pigments biliaires ou de porphyrines tache les urines en brun.
Bien sûr, lorsque la couleur caractéristique de l'urine est due à ces causes, les globules rouges ne seront pas vus dans le sédiment urinaire et il n'y aura pas de réaction positive pour la présence de sang lors de l'examen chimique de l'urine, ce qui fera on soupçonne qu'en effet la coloration n'est pas d'origine hématique. Evidemment, pour déterminer la cause de cette coloration, il faudra encore une fois recourir aux antécédents médicaux. L'anamnèse sur le médicament que vous prenez ou les aliments que vous avez récemment consommés peut être la clé, comme la présence de jaunisse sur la peau ou les muqueuses lorsque la cause est due à la présence de pigments biliaires dans l'urine, qui peut également être détectée dans le même test chimique de l'urine.
b) Urétrorragie:
L'uréthorragie consiste en un écoulement de sang rouge vif, sans mélange avec l'urine, à travers le méat urétral. L'uréthorrhagie ne doit pas nécessairement être liée à la miction, se manifestant en dehors de cet acte.
Une cause fréquente de saignement urétral est traumatique, parfois causée par la mise en place d'un cathéter urinaire. De même, les dommages qu'une pierre vésicale fait lorsqu'elle est retirée peut provoquer des saignements urétraux. L'urétrite ou les tumeurs urétrales sont également d'autres possibilités.
c) Hémoglobinurie
L'hémoglobinurie est une cause importante à prendre en compte dans le diagnostic différentiel de l'hématurie. Dans ces cas, l'urine est de couleur brun rougeâtre ou acajou.
Il convient de garder à l'esprit que lorsque le test chimique de l'urine est effectué, il donnera une réaction positive, en raison de la présence d'hémoglobine, ce qui complique encore le diagnostic. Cependant, lors de l'observation du sédiment urinaire, les globules rouges ne seront pas trouvés, un aspect clé pour le diagnostic.
La libération d'hémoglobine par les globules rouges se produit par lyse des globules rouges, comme cela se produit, par exemple, dans les anémies hémolytiques. Lorsque la capacité d'absorption de l'hémoglobine par le système réticuloendothélial est dépassée, celle-ci filtrera à travers le glomérule et sera éliminée par l'urine.
d) Myoglobinurie
La myoglobine est une protéine musculaire qui est libérée dans les processus de destruction musculaire extensive, comme dans le syndrome d'écrasement d'un membre, dans les efforts musculaires intenses et durables ou dans les crises prolongées, entre autres.
Comme pour l'hémoglobinurie, dans la myoglobinurie, les réactions chimiques pour détecter le sang dans l'urine peuvent être positives. Cependant, encore une fois, aucun globule rouge n'est détecté dans le sédiment, ce qui guide le diagnostic.
6. TRAITEMENT / HÉMATURIE EN CAS D'URGENCE
L'hématurie pouvant avoir des causes multiples, comme mentionné précédemment, son traitement implique nécessairement d'influencer son origine.
Lorsque la microhématurie est causée par une infection urinaire, son traitement consiste à traiter ladite infection. Dans le cas où son origine est calculable, évidemment le traitement doit viser à contrôler cette cause, sachant que l'hématurie s'atténuera une fois que le traitement contre la lithiase sera efficace. De même, toutes les causes étiologiques possibles doivent être recherchées et traitées. Naturellement, cela n'est pas toujours possible dans un service d'urgence, le rôle du médecin urgentiste, dans ces cas, sera donc de guider le diagnostic et de référer au spécialiste approprié, qui n'est pas toujours l'urologue.
Le bon guidage diagnostique effectué par le médecin urgentiste sera déterminant dans le temps de réponse thérapeutique, acquérant ainsi un rôle pertinent pour le médecin urgentiste.
Mais il n'est pas seulement nécessaire d'influencer les causes. À certaines occasions, une hématurie prolongée peut conduire à une anémie chronique, sans manifestations cliniques significatives associées, ou à un syndrome anémique qui doit être détecté et traité. De plus, il peut produire une altération hémodynamique lorsque les pertes hématiques sont d'évolution rapide. C'est précisément dans ces cas que l'urgentiste acquiert, une fois de plus, un rôle de premier plan, devant s'efforcer de stabiliser son patient hémodynamiquement dans le but de gagner du temps jusqu'au traitement urgent définitif.
Il est possible que le patient atteint d'hématurie reçoive un traitement qui interfère avec la coagulation sanguine. Cette thérapie peut être la cause ou, simplement, coadjuvante d'un saignement urologique. Face à cette situation, l'urgentiste doit procéder aux ajustements pertinents de la médication, ajustements qui varieront en fonction de la raison de la consommation de ladite thérapie et de l'analyse risque-bénéfice de son retrait ou de son ajustement. Naturellement, pour réaliser ces interventions thérapeutiques, une histoire clinique complète et une connaissance exhaustive non seulement de la pathologie urologique mais de tous les aspects cliniques pouvant être impliqués sont nécessaires. C'est précisément dans ce contexte que les connaissances multidisciplinaires caractéristiques du médecin urgentiste offrent des avantages thérapeutiques évidents par rapport aux spécialités qui se concentrent sur un organe ou un système spécifique.
Enfin, une hématurie macroscopique peut provoquer des caillots entraînant une obstruction et, par conséquent, une rétention urinaire. Pour éviter cette complication, les lavages de la vessie doivent être effectués en plaçant une sonde urinaire triple ligne. Une fois en place, les lavages de la vessie avec de l'eau stérile doivent commencer à l'aide d'une seringue de 50 à 100 millilitres, en essayant d'évacuer les caillots formés par aspiration manuelle, puis effectuer un lavage continu avec une solution saline physiologique.
En règle générale, il est généralement approprié de conseiller un apport hydrique abondant à la sortie du service d'urgence, dans le but d'augmenter la création d'urine qui exerce un effet nettoyant de l'intérieur.
7. PRISE DE DÉCISION EN CAS D'URGENCE
Bien entendu, en plus d'effectuer une orientation diagnostique, l'urgentologue doit prendre une série de décisions visant la thérapie initiale et, bien entendu, déterminer la nécessité ou non d'une admission à l'hôpital ou dans la zone d'observation d'urgence.
A titre indicatif, nous pouvons rappeler les critères d'admission suivants qui, logiquement, peuvent varier en fonction de multiples circonstances propres au système organisationnel de chaque hôpital.
En premier lieu, il est nécessaire d'admettre des patients chez qui l'hématurie entraîne une altération hémodynamique, car il pourrait être nécessaire de remplacer les cellules sanguines ou le volume sanguin, voire de contrôler les saignements par des mesures chirurgicales drastiques, le cas échéant.
De même, même s'il n'y a pas d'altération hémodynamique, il peut être nécessaire d'admettre le patient atteint d'anémie sévère, même s'il n'est pas associé à un syndrome anémique, car il se traduit par des saignements continus importants qui doivent être traités sans délai.
Les altérations de la coagulation peuvent également indiquer une admission, en particulier lorsque l'hématurie est importante, car ces altérations doivent être contrôlées avant la sortie.
Un autre critère d'admission à l'hôpital ou d'observation d'urgence est l'hématurie associée à un traumatisme, car une issue fatale doit être évitée à tout prix.
Lorsque l'hématurie provoque une rétention urinaire, en raison de caillots qui obstruent le cathéter, il est également nécessaire d'entrer pour éviter de telles rétentions au moyen d'un lavage continu de la vessie, en déchargeant lorsqu'il est prévu que la rétention ne se reproduira pas.
Enfin, l'hématurie associée à une insuffisance rénale, à un œdème et à une hypertension, ainsi qu'à des altérations des sédiments urinaires caractérisées par une protéinurie intense ou la présence de plâtres hématiques, nécessitent un contrôle strict lors de l'hospitalisation.
8. BIBLIOGRAPHIE / HÉMATURE À L'ED
* Clavo Sánchez A, García Gil D, Querol Canteras A, Flores Ortiz J, Arroyo Maestre JM.
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